車禍傷后15d肺脂肪栓塞致死引發醫療糾紛法醫學分析1例

摘要：肺脂肪栓塞臨床發病突然，可致急性死亡，在法醫學實踐中并不多見，易漏診誤診，導致案件處理錯誤。在法醫學檢案中應系統尸體解剖，詳盡的組織學檢驗，必要時還需進行相應的特殊檢查，分析肺脂肪栓塞的臨床病理特點和法醫學特征。

關鍵詞：肺脂肪栓塞；醫療糾紛；法醫學

早在1876年Ernst von Bergmann就首次詳細報道了外傷性長骨損傷可致肺脂肪栓塞（PFE），是長骨損傷嚴重的并發癥之一[1]。肺脂肪栓塞臨床發病突然，后果嚴重，可致急性死亡，極易引發醫療糾紛，在法醫學實踐中并不多見，易漏診誤診，導致案件處理錯誤。本文復習相關文獻，結合病理尸檢結果，分析肺脂肪栓塞的臨床病理特點和法醫學特征。

1 案例

1.1案情 某男，32歲，因車禍傷致全身多處疼痛伴活動受限50min多入某二級甲等醫院。入院診斷：左股骨下段骨折；全身多處軟組織擦挫傷。入院后給予左下肢持續皮牽引制動，左上肢支具固定，右下肢石膏固定等對癥支持治療。第15d上午忽感呼吸困難，胸悶、氣緊，開始煩燥不安，神志不清，面色紫紺，搶救無效死亡。

1.2大體剖驗 死后24h解剖。營養良好，體型偏胖，全身多處軟組織擦挫傷。左大腿股骨中下段骨折，假關節形成。雙側胸腔淡紅色液各約60ml，左肺重750g，右肺重970g，雙肺表面光滑，表面多灶性出血斑，切面呈暗紅褐色，有多量泡沫狀液溢出，肺組織實變。心包膜表面散在點狀出血，心包腔內少許清亮積液，心臟重310g，表面未見出血，冠狀動脈開口位置正常，冠狀動脈管腔無狹窄，房室間隔無缺損，各瓣膜未見明顯粘連、增厚、卷曲、硬化及贅生物附著。余大體解剖未見特殊。

1.3組織學檢驗 雙肺充血淤血，廣泛彌漫性肺水腫及肺泡腔內出血，多灶性肺泡腔腔面粉染無定型透明膜形成，多灶性肺組織壞死出血，灶性肺氣腫及肺萎縮。細小支氣管腔內水腫液及紅細胞聚集。部分肺小血管及毛細血管腔擴張呈空網狀。腦水腫。心肌間質充血。肝細胞灶性脂肪變性。肺組織經冰凍切片蘇丹Ⅲ特殊染色證實，肺小血管及毛細血管內為脂肪栓子。法醫病理學診斷：①肺部病變：肺血管脂肪栓塞，肺充血淤血、肺水腫、肺出血、肺透明膜形成，灶性肺萎縮及肺氣腫；②左股骨中下段骨折；③全身多處擦挫傷；④腦水腫；⑤心、腦、腎、脾等器官淤血；⑥全身多處軟組織擦挫傷。

2 討論

2.1關于脂肪栓塞 脂肪栓塞最主要發生在嚴重的骨折、創傷和手術之后，曾有學者報道90%骨折患者可發生脂肪栓塞，而出現嚴重脂肪栓塞綜合征的只占患者的3%～4%[1]。在創傷骨折髓腔內血腫壓力大， 骨髓被破壞， 脂肪酸進人破裂的靜脈管內，而引起的脂肪或骨髓栓塞；同時在此應激狀態下，交感神經系統興奮，在神經內分泌效應作用下，兒茶酚胺分泌增加，進而活化脂肪組織酶類造成機體脂肪動員，血脂升高形成過多的乳糜微粒， 互相融合， 也可以形成脂肪滴[1～3]。

肺脂肪栓塞時，死亡機理主要包括[1]：①阻礙肺內血液循環，引起心源性休克或急性右心衰竭而死亡；②影響肺泡與血液之間的氣體交換，死于急性呼吸衰竭；③因迷走神經受刺激，引起肺血管及冠狀血管反射性痙攣死亡。本例患者全身多處軟組織挫傷，股骨骨折未經手術治療，故筆者認為脂肪栓子以軟組織脂肪細胞來源為主，死亡機理主要涉及心肺功能衰竭。

2.2法醫學鑒定 本例死者生前心腦肺等無確切基礎疾病，既往體健，車禍損傷較輕，為非致命性損傷，入院后生命體征亦平穩，數日后突然死亡，與相關文獻報道PFE致死過程并不一致，筆者認為這也是引起家屬對院方的診療方案懷疑，產生糾紛的主要原因。本例病理檢驗未發現存在致死性機械性損傷、致死性基礎疾病、中毒、重要器官感染等原因引起的死亡，組織學檢驗未發現DIC及擠壓綜合征等致死可能。同時病理檢驗主要發現彌漫性肺血管內脂肪栓子形成，肺血管痙攣，肺透明膜形成，肺出血。筆者認為患者因肺脂肪栓塞致急性心臟功能障礙，肺透明膜、肺出血亦可致進行性肺功能障礙，同時引起肺動脈反射性收縮和肺泡導管痙攣及肺小動脈、支氣管動脈痙攣， 進一步誘發急性右心功能障礙；最終在上述共同因素作用的基礎上，引發急性呼吸循環功能障礙死亡。

3 啟示

通過本案，在臨床上醫師需前瞻性預見肺栓塞發生的可能，積極預防告知；在法醫學檢案中應系統尸體解剖，詳盡的組織學檢驗，必要時還需進行相應的特殊檢查，如本例進行了蘇丹Ⅲ特殊染色，證實肺內血管為脂肪組織。

參考文獻：

[1]Mudd Kenneth L.MS，Hunt Allison BA，Matherly Renee C.Analysis of Pulmonary Fat Embolism in Blunt Force Fatalities[J].Journal of Trauma-Injury Infection Critical Care， 2000，48 （4）：711-715.

[2]吳堅平，楊涵銘.脂肪栓塞綜合征[J].急診醫學，1997，6（2）：122-126.

[3]蔡成忠.肺脂肪栓塞猝死2 例[J].罕少疾病雜志，2005，12（5）：47-48.編輯/成森