DHS與鎖定加壓鋼板治療高齡股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的比較

摘要：目的 比較應用動力髖螺釘（DHS）和鎖定加壓鋼板（LCP）治療高齡股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血量，分析隱性失血的影響因素。方法 回顧性分析2012年1月～2013年12月應用DHS或LCP手術治療的高齡股骨轉子間骨折患者39例，記錄患者年齡、性別、身高、體重，記錄術中及術后顯性失血量，手術時間，手術前后的血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）。應用Gross方程計算總失血量和隱性失血量，對統計數據進行比較分析。結果 應用DHS 20例，總失血量平均為672ml，其中顯性失血量為270ml（40.2%），隱性失血量為402ml（59.8%）；應用LCP 19例，總失血量平均為518ml，其中顯性失血量為200ml（38.6%），隱性失血量為318ml（61.4%）。結論 DHS與LCP治療股骨轉子間骨折在隱性失血方面無顯著性差異。高齡股骨轉子間骨折患者常存在嚴重的隱性失血，極易引起術后貧血，需嚴密監控患者的失血量。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；圍手術期；隱性失血；DHS；鎖定加壓鋼板

股骨轉子間骨折是臨床上常見的骨折類型之一，由于骨質疏松等多種原因，尤其多見于高齡患者。保守治療所需的長期臥床，以及由此引發的墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡、泌尿系感染等并發癥嚴重影響患者的生存質量。所以，對于高齡股骨轉子間骨折患者的手術治療，已經成為臨床治療的首選[1]。在實際工作中，筆者觀察到，患者術后的血紅蛋白較術前常常出現較大幅度波動，且與圍手術期觀察到的出血量明顯不符，故考慮存在\"髖部骨折隱性失血\"可能[2]。本文擬通過對比不同手術方式治療高齡股骨轉子間骨折圍手術期失血的特點，分析動力髖螺釘內固定（DHS）與鎖定加壓鋼板內固定（LCP）治療股骨轉子間骨折的優劣，初步探討股骨轉子間骨折隱性失血的高危因素及機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年1月～2013年12月，在我院接受DHS或LCP手術治療的股骨轉子間骨折患者，排除多發骨折、凝血功能異常、嚴重失血、病理性骨折的患者，記錄患者年齡、性別、身高、體重、骨折類型、合并癥、抗凝治療情況、內固定方法、手術時間、術中出血量及術后引流量，術中輸血量，及患者術前、術后第3d的血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）。獲得完整資料39例，應用DHS 20例，LCP 19例；男15例，女24例；年齡為53～95歲，平均（78.4±11.9）歲；身高為1.52～1.75m，平均（1.57±0.07）m；體重為48～64kg，平均（54.44±5.18）kg。所有骨折均為穩定型骨折（EvansⅠ型或ⅡA型），均獲得愈合，無1例發生感染及不愈合。所有患者均未使用抗凝藥物。手術均由同一級別的主任醫師主刀下完成，見表1。

1.2方法 DHS組：連續硬膜外麻醉下，患者仰臥于手術床，患側髖部墊高約15°，在C臂X光機監視下牽引復位，取髖關節外側入路切口約5～8cm，逐層切開皮膚、皮下筋膜、闊筋膜張肌及髂脛束，剝離股外側肌，顯露股骨上段，向股骨頭中心方向打入加壓釘導針，C臂X光機透視確認位置滿意后，擴髓，打入主加壓螺釘，最后置入側方鋼板及剩余螺釘，再次透視確認螺釘位置及骨折復位情況，滿意后逐層關閉術口并留置引流球。

LCP組：患者體麻醉、體位及手術入路與DHS組相同，在維持骨折牽引復位下，將鎖定鋼板放置于股骨外側，依此向股骨頭方向呈品字形打入三枚導針，使之在冠狀面上均勻分布于股骨頸，C臂X光機確認導針位置滿意后，依此打入鎖定螺釘（不強求鋼板緊貼骨面，故不需過分剝離骨膜破壞血運），再次透視確認螺釘位置及骨折復位情況，滿意后逐層關閉術口并留置引流球。

1.3術后處理 兩足患者均常規使用靜脈抗生素72h，患肢位于外展中立位，待麻醉效應退去，即鼓勵患者行肌肉等長收縮鍛煉，術后第1d，即鼓勵患者加強膝、踝、足趾的主被動鍛煉。24～48h拔除術口引流球，并記錄引流量。術后第3d，鼓勵患者行患髖主動屈髖運動。2w術口拆線后，鼓勵患者床旁坐立或部分負重。

1.4隱性失血量的計算 目前主要應用Gross[3]線性方程計算紅細胞容量及圍手術期失血量，應用Nadler[4]方程計算患者血容量。①總血紅細胞丟失量= 術前血容量（PBV）×（ 術前HCT- 術后HCT）；②術前血容量（PBV）=k1×H3+k2×W+k3其中H為身高（m），W為體重（kg），k為常數，男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833；③理論失血總量=總紅細胞丟失量/術前HCT；④圍手術期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量=根據術前后HCT 變化計算的理論失血量總量+輸血量。如果輸血，1單位濃縮紅細胞相當于200ml標準紅細胞容量，實際出血量要加上這部分輸血量。

1.5統計學分析 由第二作者采用SPSS 19.0統計軟件完成統計處理，計量資料以（x±s）表示，采用成組t 檢驗進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

DHS組 20例，總失血量平均為672ml，LCP組 19例，總失血量平均為518ml，兩組間有顯著性差異（P<0.05）；其中，DHS組顯性失血量為270ml（40.2%），隱性失血量為402ml（59.8%），LCP組顯性失血量為200ml（38.6%），隱性失血量為318ml（61.4%），兩組顯性失血與隱性失血均無顯著性差異。見表2。

3 討論

股骨轉子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，多發生于老年患者，由于保守治療容易導致墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓形成及栓塞，致使患者死亡率上升，首選手術治療已得到臨床的廣泛認可。隨著內固定物的不斷發展，鎖定加壓鋼板（LCP）是目前較為流行的內固定器材，其憑借內固定支架的理念，一改以往普通鋼板依靠骨摩擦力來實現連接的方式，而完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現穩定，從而使得鋼板與骨組織表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨膜擠壓接觸的不良作用，極大改善了血運和骨膜的生長和恢復。因此，鎖定鋼板在臨床上得到了廣泛贊譽。然而，在髖膝關節置換患者的隱性失血量巨大已眾所周知，但對髖部骨折患者隱性失血的重視尚且不夠的背景下，卻較少有文章從隱性失血的角度，分析不同手術方式治療股骨粗隆間骨折的優劣。為了便于對比，筆者特意選取了股骨轉子間骨折的經典內固定方式DHS做參照。研究發現，LCP與DHS在總失血量方面有統計學差異，但在隱性失血量，以及隱性失血量所占總失血量比例方面均無顯著性差異，但兩組隱性失血比例均遠大于顯性失血。在實際操作中，由于DHS技術難度相對較低，較易于掌握，故在手術時長方面，比LCP更短，但LCP少組織剝離、少出血的優勢卻得到了明顯的體現。

隱性失血的影響因素及機制：隱性失血的影響因素包括手術方式、性別、年齡、肥胖、血壓、手術間隔時間等[5]。隱性失血的原因和機制目前尚不明確，其原因可能包括以下幾個方面：術前失血，術中失血，包括復位操作移動骨折端、軟組織分離顯露、髓腔開放和擴髓、術中止血不徹底等；其他如應激性消化道出血等[6]，術后不適當的暴力訓練亦可加重隱性出血[7]。隱性失血的機制可能是：①血液進入組織間隙。臨床上經常可以看到，患者患肢術后出現明顯腫脹及瘀斑；②創傷應急、麻醉和手術使紅細胞損傷性溶血[8]；③老年患者術后反復抽血化驗也會造成紅細胞的丟失[9]；④Foss 等[10]認為手術的方式，患有心血管疾病、消化道出血等疾病、服用抗凝藥物等患者圍手術期失血量多。

總之，對于高齡股骨轉子間骨折的治療，筆者提出以下建議：①充分認識到隱性失血的存在及嚴重程度；②術前應充分評估患者情況，積極糾正貧血；③根據患者的實際情況選擇合適的手術方式；④術中徹底止血；⑤術后及時復查血紅蛋白、紅細胞壓積等指標，及時發現并評估隱性失血程度，盡早處理，必要時輸血；⑥對于高齡股骨粗隆間骨折患者，鎖定加壓鋼板（LCP）是值得提倡和推廣的手術方式。本研究由于病例樣本量較小，尚需更多樣本進一步研究以獲得更準確的結果。

參考文獻：

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[9]Vinagre Gaspar R，Cornejo Bauer C，Murillo Pérez A，et al.Diagnostic blood losses in severe trauma patients[J].Enferm Intensiva，2010，21（3）：120-125.

[10]Foss NB，Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg（Br），2006，8：1053-1059.編輯/哈濤