先天性肛門閉鎖圍手術期的護理

摘要：目的 總結28 例新生兒先天性直腸肛門閉鎖的圍手術期護理。方法 回顧性分析2013年2 月～2014年4月28 例新生兒先天性肛門閉鎖的圍手術期護理資料。結果 28 例新生兒先天性直腸肛門閉鎖， 男21 例， 女7例， 其中24 例接受了手術治療。除2 例因合并先天性心臟病術后死亡， 其他新生兒手術效果滿意， 痊愈出院。還有2例新生兒的家長由于經濟困難、怕預后不佳、統觀念及其他因素影響放棄治療。結論 術前做好家屬心理護理護理，積極糾正水電解質失衡， 維持有效血容量，保證營養及水分供給， 術后做好新生兒體溫管理， 提供新生兒喂養技術指導， 防止肺部并發癥， 加強肛門及造瘺口護理， 對家屬進行健康教育是保證新生兒安全渡過圍手術期的關鍵。

關鍵詞：新生兒；無肛；護理

先天性直腸肛門閉鎖是消化道畸形最常見的疾病， 文獻介紹占新生兒為1/5000～1/1500， 居消化道畸形首位， 男性患者多于女性患者，常并存其他畸形，約占41.6%[1] 。該病以手術治療為主。由于新生兒本身的未成熟性和疾病的原因，患兒對麻醉和手術耐受力低，故加強圍手術期護理至關重要。我科2013年2月～2014 年4月來收治28 例新生兒先天性直腸肛門閉鎖， 其中24 例接受了手術治療， 手術效果滿意。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

我科于2013年2月～2014 年4月共收治新生兒先天性肛門閉鎖28 例，其中男21 例， 女7例。24 例接受了手術治療，其中死亡2例， 平均年齡（4.18±2.96）d。低位閉鎖14例，中間為閉鎖3例，高位閉鎖7 例，先天性肛門閉鎖合并直腸會陰瘺3 例，伴尿道瘺5例；行會陰肛門成形術14 例，結腸造瘺術10 例。平均住院時間（7.28±2.96）d。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 新生兒予禁食、禁飲，避免哭鬧使用安撫奶嘴， 保存新生兒體力非常重要的。對患兒多愛撫、多接觸，減輕其陌生感，培養護患感情。新生兒撫觸作為一種嶄新的育兒理念，被越來越多的人接受。 適宜的皮膚觸摸， 可增加其安全感，穩定情緒，較好安慰哭泣或煩躁的患兒；促進血液循環、提高機體抵抗力；有利于患兒睡眠、消化、吸收、安全感。病室環境保持安靜， 減少不必要的刺激。大部分家屬對疾病缺乏認識及對手術有恐懼感，所以我們要告訴家長疾病的相關知識， 介紹治療方案及預后，說明手術的必要性。讓家長正確地認識疾病，同時向家屬介紹成功病例，增強其治療疾病的信心。

2.1.2引流管護理 遵醫囑留置胃管，減輕腹脹，保持其有效引流，防止扭曲、滑落等。觀察引流液顏色、量、性狀并記錄。安置胃管時動作輕柔， 以愛撫等方式給新生兒以鼓勵。

2.1.3糾正水電解質酸堿失衡、維持有效血容量 根據患兒有無脫水及脫水程度，觀察其有無腹脹、呼吸深快等表現，結合生化、血氣分析，合理安排補液速度及補液順序，糾正電解質失衡， 提高手術安全性。

2.2術后護理

2.2.1維持中性溫度 一方面，由于新生兒體表面積相對較大、皮下脂肪薄、血管豐富，易散熱。新生兒表皮角化差，蒸發散熱量。另一方面， 新生兒體溫調節中樞發育不完善，基礎代謝率低，皮下脂肪少。因此，體溫易受環境溫度影響而波動。故易出現體溫低下甚或發生硬腫癥。為了防止新生兒硬腫癥發生，我們一般將新生兒置于暖箱中護理。暖箱溫度參數：年齡<1w：36.6+[0.34×出生胎齡-（0.28-日齡）]；年齡>1w：36-[1.4×體重（kg）-（0.03-日齡）]，使新生兒深部體溫（直腸溫度）保持在36.5℃～37.5℃ 。

2.2.2保持呼吸道通暢 保持氣道通暢，給予患兒低斜坡臥位（抬高頭15°～30°）， 使新生兒腹部臟器及膈肌下移，有利于肺的擴張。定時翻身、拍背，及時清理呼吸道分泌物， 防止墜積性肺炎的發生。予低流量鼻導管吸氧0.5～1L/min，暖箱內吸氧5～6L/min，SPO2 保持在92%以上，嚴防氧中毒。暖箱濕度保存在55%～65%，濕度過低則呼吸道粘膜干燥分泌物不易排出，痰液粘稠者遵醫囑霧化吸入。吸痰器備床旁，必要時采用。

2.2.3保證液體，營養供給 新生兒的補液的速度、種類、補液總量非常重要，我科一般選擇PICC穿刺成功后妥善固定，以確保液體、血液、營養物質的順利輸入，密切觀察靜脈穿刺部位情況。使用輸液泵24h勻速輸入， 根據患兒皮膚黏膜、尿量及實驗室檢查等調節液體輸入速度及輸液順序，以免引起心衰、肺水腫、低鈉、低鉀血癥等并發癥。準確記錄出入量， 新生兒所有排泄物均以克為單位記錄。患兒禁食期間，為保證患兒營養物質的需求及維持水電解質平衡，應予TPN支持。應用TPN時應注意監測血糖、尿糖，嚴防低血糖、高血糖及高滲性非酮癥性昏迷的發生。

2.2.4飲食指導 患兒胃腸道功能恢復后即可給予進食（見表1）。注意控制喂養總量，做到循序漸近，逐漸加量：由少到多，由稀到稠，有淡到濃。讓患兒盡量母乳喂養，指導家長保持泌乳與哺乳的方法和技巧；哺喂時應右側半臥位，有利于患兒胃的排空，可防止返流。喂養后抱起患兒拍背至患兒打嗝。

2.2.5肛門護理 肛門成形術后新生兒采用暴露療法， 保存患兒肛門部皮膚清潔、干燥，每次便后及時用生理鹽水或消毒濕紙巾清洗肛周，并用0.5%艾力克涂擦肛門以免傷口被尿液、糞便污染。若患兒肛周皮膚發紅、糜爛，可涂以復方氧化鋅油膏或紫草油保護患兒皮膚。為促進傷口愈合， 促進局部血液循環，術后2～3d予2%～3%溫鹽水坐盆，坐盆后予多源紅外治療儀進行照射，2～3次/d，20min/次，注意溫度、距離適宜， 避免發生燙傷。

2.2.6造瘺口護理 新生兒作結腸造瘺術后， 對造瘺口的護理是一個非常棘手。因新生兒不能自理，需要家長來護理。術后觀察造瘺口腸黏膜的血液循環，正常情況下呈淡紅色或鮮紅色，濕潤，腸造瘺口在術后1w內可出現輕度水腫，可用3%氯化鈉或用50% 硫酸鎂濕敷，2 次/d，30min/次，一般15d可會自行消退[2]，若造瘺口黏膜色澤暗紫或發黑，應及時匯報醫生，查明原因并處理；觀察造瘺口排出腸內容物的性狀和量，準確記錄出量。2～3d 造瘺口開放后，會有許多糞便和消化液流出，予柔軟消毒的紙擦拭糞便及分泌物，然后用溫開水清洗造瘺口周圍皮膚，在造瘺口周圍皮膚涂鋅氧油或3M敷料，污染后及時更換，造瘺口周圍皮膚切勿用消毒劑（ 乙醇） 清洗， 要防止消毒劑刺激造口處周圍皮膚， 破壞皮膚油脂保護層，有條件者可使用嬰兒造瘺口袋。并發癥的觀察：①觀察造瘺口出血情況。少量出血是由于敏感的腸黏膜與外界接觸、不適當使用擦拭損傷腸黏膜、患兒哭鬧等原因，可予壓迫止血，操作時動作輕柔； 如出血量大，表明血管結扎線脫落或止血不徹底，應及時通知醫生并處理；②觀察有無腸管脫垂。術后盡量減少或避免腹壓增高的因素，減少患兒哭鬧，預防上呼吸道感染、腹瀉、便秘；③觀察造瘺口有無回縮，此現象表明腸黏膜血運障礙，有腸壞死的可能，應及時通知醫生并處理；④觀察造瘺口有無狹窄。造瘺口狹窄可通過擴張造瘺口及清潔回流灌腸的方法維持排便，一般不需要手術。

2.3健康教育 指導及教會其家屬按我們的要求給新生兒進行護理，出院1個月囑家長帶新生兒復查， 確定是否需要擴肛；加強造瘺口清潔護理；術后3、6個月來院復查，有無近期并發癥發生及對行結腸造瘺術的新生兒是否行二期手術等。

3 討論

通過對26 例新生兒先天性肛門閉鎖患兒的護理，我們認為術前做好家屬心理護理護理，積極糾正水電解質失衡，保證營養及水分供給，提高對手術的耐受性。術后維持新生兒恒定體溫，提供新生兒喂養技術指導，防止肺部并發癥發生，加強肛門及造瘺口護理，對家屬進行健康教育，保證新生兒安全渡過圍手術期[2]。本組有2 例的新生兒的家長由于經濟困難、怕預后不佳、受傳統觀念及其他因素影響放棄治療，因此護理人員還應關注患兒家長的心理變化，讓更多患兒的合法權益不受侵害。

參考文獻：

[1]陸以佳.外科護理學[M].第2 版.北京：人民出版社，1999：529.

[2]劉繼紅，閆研.結腸造瘺術的護理進展[J].全科護理，2009，7（7）：1773-1775.

編輯/成森