腰骶段脊柱結核外科治療進展

結核是一種具有傳染性的慢性病，我國是世界第二發病大國，在我國的偏遠地區結核仍嚴重危害人類健康，近幾年結核病有上升的趨勢[1]。在全身骨與關節結核中，脊柱結核的發病率最高，腰骶椎結核臨床較少，發生率僅占脊柱結核的2%～3%[2]，但由于腰骶段（L4～S1）處于活動度較大的腰椎和無活動的骶椎鏈接部存在局部解剖復雜、生物力學特殊，術野顯露困難等外科治療困難。手術目的主要是治愈結核、清除病灶、恢復脊柱穩定性、恢復神經功能[2～4]。根據椎體破壞程度、后凸畸形、膿腫部位、椎管內有無侵犯等目前外科選擇術式主要有前后聯合病灶清除植骨內固定、單純后路病灶清除植骨內固定術、側前方病灶清除植骨內固定術、經皮穿刺引流藥物局治療等。本文將腰骶段脊柱結核近年的外科治療進行綜述。1 前后聯合入路手術

目前諸多研究[3～11]認為前路可以徹底清除病灶，恢復前柱高度丟失，后路可以矯形嚴重后凸畸形，固定牢固可以滿足腰骶段穩定。前后聯合促進植骨融合，矯正后凸畸形，有利于結核靜止和治愈，減少長期臥床和石膏制動時間，縮短治療周期。后路手術雖然在維持節段性穩定方面具有優勢，但后路植骨不能有效恢復前柱骨質缺失，導致高度丟失。單純前路病灶清除植骨承受的壓縮力矩增大，植骨塊對脊柱支撐不足易發生塌陷和吸收，難以恢復腰骶椎的穩定性；術后需長期臥床，植骨塊可因腰骶部過伸或扭轉時發生移位；因此，目前學者[6～8，12]多傾向于一期前路病灶清除、自體髂骨植骨、后路椎弓根釘棒內固定。這樣可以減小脊柱后柱的張力負荷，前路植骨增強前柱所受的壓力負荷。

2 單純后路手術

很多學者[12～16]對單純后路研究認為單一切口同時完成病灶清除及內固定植骨融合，術中無需變換體位，減少了手術及麻醉時間。后入路無復雜解剖結構，手術創傷小，并發癥少。后路對病椎附件切除后擴大了術野，且腰骶段椎管內的馬尾及神經根較胸段脊髓更能夠耐受術中牽拉等干擾，為暴露、清除病灶提供了良好條件。同時近來提倡對脊柱結核只進行\"相對徹底\"地病灶清除反對一味擴大病灶切除范圍[12]，因此對腰骶椎結核而言，經后路的顯露及清除病灶完全可以滿足臨床操作要求。更有利于對后方壓迫硬膜、神經根的病灶組織可更有效地清除減壓，有利于神經功能的恢復。后路椎弓根釘比前路撐力系統更能提供即刻穩定性有利于植骨融合，并可以矯形后凸畸形，恢復腰骶段生理曲度，在S1椎體嚴重破壞的患者可應用髂骨釘恢復脊柱骨盆的穩定性[13]。但后路對于合并腰大肌巨大膿腫、髂窩膿腫病灶清除困難單純后路手術無法完成。

3 側前方入路手術方式

賀茂林，肖增明等[17]采用側前路在腰骶段結核患者的治療中取得了良好的效果。側前方入路可以直接顯露病灶并可以徹底清除，同時能即刻重建脊柱穩定性，術后佩戴支具即可下地活動，減少了因長期臥床和石膏外固定而引起的各種并發癥[18～22]。可以根據術中植骨情況塑性棒的曲度恢復丟失的腰骶角，矯形后凸畸形，防止下腰部疼痛癥狀[16]。經腹膜外路徑較之前后路聯合手術創傷較小， 患者痛苦小。但操作空間較為狹小，骶血管的阻擋使內固定物的側前方置入存在一定的困難和風險，術后有腹脹、便秘， 男性患者有逆行性射精等性功能障礙的可能。

4 經皮穿刺引流藥物局治療

隨著外科技術向微創技術的發展趨勢，Pombo 等[22]于1993 年首次報道CT 引導穿刺治療腰大肌/髂腰肌膿腫后經皮穿刺引流藥物局部治療脊柱結核受到人們的度重視。本方法是在CT引導下穿刺到病灶抽吸膿液、清除游離小死骨、肉芽及壞死組織，最大程度對硬脊膜減壓，放置同軸沖洗管、引流管雙腔管對病灶經行局部藥物注射和引流。提高了局部的藥物濃度，相對于傳統手術減少了對脊柱結構的破壞，降低藥物副反應，降低患者的身心傷害及經濟負擔，尤其對于全身情況差、無法耐受開放手術的患者[19，20]。根據張西峰等[19]經驗認為腰骶椎結核多不需要實施開放手術。同時可以降低因傳統手術干預脊柱結核遷延不愈和解決大部分脊柱結核竇道形成的問題[21]。但是微創主要適應于脊柱穩定性破壞較小、神經壓迫較輕的患者，其要求住院時間較長限制了推廣。微創成為保守治療、手術治療外的第3種腰骶椎結核的治療方法。

總之，腰骶椎結核因其局部解剖復雜、生物力學特殊、活動度較大外科治療的方法要根據病灶范圍、椎體破壞程度、膿腫、后凸畸形、神經損傷以及術者對局部解剖熟悉程度、經驗、特長等綜合因素進行個性化選擇。

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