PCI患者強化他汀治療的臨床意義及安全性

摘要：目的 觀察強化他汀治療對急性冠脈綜合征PCI患者的近期心血管不良事件（再發心絞痛、心肌梗死、再次血運重建及死亡等）的影響及安全性。方法 將100例ACS患者隨機分為瑞舒伐他汀標準劑量組（S組）（10mg/d）和強化組（H組）（40mg/d），S組給藥1次/d，H組入院即給予40mg，然后給藥1次/d，40mg/次，PCI術后20mg/d；觀察兩組患者近期（30d）主要心血管不良事件的發生率；術后30d檢測兩組患者血清ALT、AST、CK。結果 H組較S組患者的心血管不良事件發生率降低（P<0.05），而兩組患者ALT、AST、CK均無顯著變化（P>0.05）。結論 短期強化他汀治療可以降低急性冠脈綜合征PCI患者的近期心主要血管不良事件的發生率，而且是安全的。

關鍵詞：瑞舒伐他汀；PCI；急性冠脈綜合征；ALT；AST；CK

PCI是治療急性冠脈綜合征（ACS）的重要手段，無論是急性心肌梗死還是ACS高危患者，PCI已成為的首選治療策略[1]。他汀類藥物則是現代冠心病治療的基石，除了降脂，還有穩定斑塊、改善內皮功能、抗炎、抗氧化等重要作用。薈萃分析顯示，ACS患者PCI圍術期應用他汀類藥物可有效降低包括心肌梗死、死亡等主要心血管不良事件[2]。國內王彥方等發現，不穩定型心絞痛患者PCI術前應用大劑量阿托伐他汀鈣可改善臨床預后，減輕心肌損傷[3]。然而，強化他汀治療的有效性仍存在爭議，其安全性更是備受質疑。本文通過對比觀察標準及強化他汀治療對急性冠脈綜合征PCI患者的近期心血管不良事件（再發心絞痛、心肌梗死、再次血運重建及死亡等）的影響，并通過檢測兩組患者血清ALT、AST、CK水平，以探討強化他汀治療對PCI患者的臨床意義及其安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例選擇2011年10月～2012年8月臨床確診的ACS患者120例，其中9例因冠脈搭橋術排除，7例選擇藥物治療排除，4例因心功能低下排除，最終100例患者入選，均符合中華醫學會心血管病學分會診斷標準[4]。兩組患者隨即分入標準劑量瑞舒伐他汀組（S組）和強化劑量瑞舒伐他汀組（H組）。兩組均包括不穩定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者，其中S組48例，男26例，女22例，平均年齡（59.5±11.7）歲。H組52例，男29例，女23例，平均年齡（58.3±12.2）歲。兩組間性別、年齡無明顯統計學差異。所有患者常規查血常規、血糖血脂、肝腎功能、心肌酶、PT全套、心電圖、心臟彩超等。排除標準：ST段抬高型心肌梗死，心力衰竭（EF<40%），感染性疾病，活動性消化性潰瘍，活動性肝病，肌病病史，腫瘤，自身免疫性疾病，孕婦和哺乳期婦女。

1.2方法 兩組患者入院后即刻以及PCI術后1個月后采血2次，由我院檢驗科醫師按相關規定檢測AST、ALT、CK等。隨訪PCI術后1個月，觀察心血管不良事件，包括再發心絞痛、心肌梗死、再次血運重建及死亡等。

1.3方法 所有患者如無禁忌癥均使用氯吡格雷（波利維）、阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）、瑞舒伐他汀鈣（可定）、β-受體阻滯劑、ACE-I/ARB及硝酸脂類治療，ACS高危患者給予低分子肝素和替羅非班；S組患者服用可定10mg/d，H組患者入院即給予可定40mg/d，以后服用可定40mg/d，PCI術后服用可定20mg/d，連續1個月。兩組患者均擇期行冠脈造影術，根據病變特征決定內科藥物治療、PCI或冠脈搭橋術。

1.4統計學處理 采用SPSS15.0統計軟件包進行處理分析；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間顯著性比較采用t檢驗/配對t檢驗。計數資料采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1疾病分布 兩組患者均以不穩定型心絞痛為主，非ST段抬高型心肌梗死相對較少，差別未見統計學意義（P>0.05），兩組間研究結果具有可比性，見表1。

2.2AST、ALT、CK水平比較 兩組患者觀察期間未出現肝酶、肌酶升高超過正常上限3倍以上，兩組ACS患者治療入院時和PCI術后1個月后的AST、ALT、CK水平未見明顯變化（P>0.05），見表2。

2.3不良事件 術后隨訪30d，兩組患者均未發生死亡，S組出現1例心肌梗死并急診行PCI術，心絞痛發生率有顯著差異（20.8%VS9.6%，P=0.117），主要心血管不良事件（MACE）發生率H組較S組顯著下降（P<0.05），見表3。

3 討論

本研究中我們發現，與普通劑量相比，ACS患者PCI圍術期給予高劑量瑞舒伐他汀治療，明顯降低患者的主要心血管不良事件。急性冠脈綜合征是嚴重威脅人類健康的疾病，近年來越來越多的研究表明，炎癥反應在ACS的發生、發展過程中扮演著重要的角色[5]。隨著材料和技術上的進步，PCI已成為ACS尤其是高危患者的主要治療手段。YELLOW試驗顯示：6～8w的強化他汀治療，可使冠脈斑塊內脂肪含量減少22%[6]。ASTEROID試驗證實瑞舒伐他汀能減緩甚至可逆轉冠狀動脈粥樣硬化斑塊的進程[7]。另一些臨床試驗，如AMYDA-ACS試驗證明PCI術前給予負荷劑量阿托伐他汀能降低患者的CK、CK-MB水平，保護心肌，并改善ACS患者的預后。

他汀類藥物使ACS患者獲益的機制目前尚不十分明確，但似乎和降低膽固醇作用無關。目前主要認為和他汀類藥物的多效性有關[8]。他汀類藥物的多效性主要是通過抑制類異戊二烯類化合物的合成來發揮作用。

目前許多人對ACS患者強化他汀治療仍心存顧慮，主要是出于安全性考慮，如\"拜斯亭事件\"。近來一些研究發現ACS患者使用高劑量瑞舒伐他汀有效降低LDL-C的同時，并不使肌酶增高[9]；在本實驗中，我們并未發現ALT、AST及CK的明顯升高。有學者對他汀類藥物的安全性進行了薈萃分析，認為他汀類藥物治療可能對肝臟、腎臟、骨骼肌等系統產生影響，可能與高齡、合并癥、大劑量治療有關，于是多數醫生仍使用常規劑量或采用折中劑量。

在本研究中，ACS患者采用強化他汀治療不僅能減少患者30d不良心血管事件，改善臨床結果，而且未見明顯的肝酶、肌酶升高，這說明至少短期強化他汀治療是有效而且安全的。

參考文獻：

[1]Navarese EP，Kowalewski M，Andreotti F.Meta-analysis of time-related benefits of statin therapy in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol，2014，113（10）：1753-1764.

[2]王彥方，鄭曉輝，胡豐朝，等.大劑量阿托伐他汀對PCI術后心肌損傷及預后的影響[J].中國循證心血管醫學雜志，2013，1.

[3]趙水平，胡大一.非ST段抬高急性冠脈綜合征[J].心血管病診療指南解讀，2008，10：202-214.

[4]Krintus M1，Kozinski M，Kubica J.Critical appraisal of inflammatory markers in cardiovascular risk stratification[J].Crit Rev Clin Lab Sci，2014，11：1-17.

[5]惠汝太.YELLOW試驗概要與解讀：強化他汀治療對動脈硬化斑塊成分的影響[J].心臟病學實踐，2012：658-659.

[6]Nissen SE， Nicholls SJ，Sipahi I，et al.ASTEROID Investigators[J].JAMA，2006，295：1556-1565.

[7]Mirjanic-Azaric B1，Rizzo M，Sormaz L.Atorvastatin in stable angina patients lowers CCL2 and ICAM1 expression： pleiotropic evidence from plasma mRNA analyses[J].Clin Biochem，2013，46（15）：1526-1531.

[8]Deharo P，Pankert M，Quilici J.Safety and effectiveness of the association ezetimibe-statin （E-S） versus high dose rosuvastatin after acute coronary syndrome：The SAFE-ES study[J].Ann Cardiol Angeiol，2014，2.

[9]陳銳，張抒揚.他汀類藥物安全性研究進展（心臟病學實踐）[M].北京：人民衛生出版社 ，2012：429-433.編輯/成森