食管癌患者術后早期腸內營養支持現狀及護理進展

摘要：腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。食管癌術后營養支持對于幫助患者渡過禁食期，促進切口愈合等起著積極的作用，營養支持也成為食管癌根治術后患者常規治療之一。本文主要從食管癌患者術后早期腸內營養支持的治療與護理方面進行綜述。

關鍵詞：綜述；食管癌；腸內營養；護理

食管癌是目前世界范圍內常見的惡性腫瘤，外科手術仍為其主要治療方式[1]。行手術治療的食管癌患者多存在不同程度的營養不良、手術創傷及應激反應引起的高分解代謝，因此早期營養支持對減少術后并發癥及改善患者預后有重要意義[2]。腸內營養（EN）因符合生理狀態、應用方便、安全、費用低等優勢，已越來越多地應用于臨床[3]。本文主要從食管癌患者術后早期腸內營養支持的應用現狀、治療、護理方面進行綜述。

1 食管癌患者術后早期腸內營養支持的現狀

1.1早期腸內營養支持的優勢 腸內營養支持被認為是外科患者術后的首選途經[4]，具有以下優點：①由于營養物質經門脈系統吸收入肝臟，這對肝臟的蛋白質合成和其它物質的代謝過程的調節更有利；②營養物質經腸道消化吸收，對胃腸道粘膜有直接營養作用，可以改善和維持腸道粘膜結構和功能的完整性，防止腸道屏障功能受損所致的腸道細菌易位；③腸道營養時可增加門脈血流量，促進腸蠕動及胃腸道的內分泌功能；④在同等熱量和氮量水平的治療下，胃腸內營養時體重的增加和氮平衡均優于腸外營養；⑤腸道營養對技術和設備的要求較低，使用簡單，易于臨床護理[5]。

1.2早期腸內營養的途徑 隨著醫療技術的不斷進步，腸內營養制劑的藥途徑也不斷增加，從1970年Hunter經鼻胃途徑喂養吞咽肌肉麻痹的患者， 1978年Surmay施行首例空腸造口，發展到1979年Ponsky和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術（ percutaneous endoscopicgastrostomy， PEG）[6]。目前國內對食管癌術后EN支持主要采用經鼻空腸管和經空腸造瘺置管兩種方法。具體方法如下。

1.2.1留置經鼻空腸管 手術前將鼻腸管前端插入普通硅膠胃管頭部第二側孔，使之與胃管成為一體，經一側鼻孔插入胃內，保留鼻飼管的導絲，術中完成食管胃吻合后，在麻醉師的配合下，術者將營養管送入空腸[7-8]。經鼻空腸管具有操作簡單、經濟、無創等特點，臨床上應用較多。

1.2.2經空腸造瘺置管 對于病情不允許留置鼻十二指腸營養管者，可于術中行經皮空腸造瘺術放置營養管。術中經皮在輸出段空腸行空腸造瘺，在腸腔內置入直徑約2mm的空腸營養管約20cm，并潛行包埋5cm，自側腹壁引出后夾閉營養管。將固定造口管的固定翼兩端與皮膚縫合2～3針，縫合點應避開手術傷口[9]。經空腸造瘺置管為有創操作，但較少發生返流，且可同時進行胃腸減壓， 經口進食也不受影響，可長期留置導管，對患者術后活動影響小，適合需要長期 EN支持者[10]。

1.3臨床常用的腸內營養制劑 臨床常用的腸內營養制劑主要包括：維沃、 百普力、能全力、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能等幾個品種[11-12]。見表1。

2 食管癌患者術后早期腸內營養支持的護理現狀

2.1心理護理 經常與患者溝通、了解其生理、心理反應，行心理護理，取得其配合。防止患者因不適而自行拔除營養管。輸注過程中應密切注意觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等以及大便次數、量和性質，如出現不適時應耐心向患者解釋，進行安慰并積極予以處理[13]。

2.2營養管的護理

2.2.1防止脫管護理 置管后患者活動及營養管固定不牢等原因，均可能改變營養管的位置，甚至脫出。因此術前要向患者強調鼻腸營養管的重要性，加強其對營養管自護的指導，囑其起身或翻身時用手輕扶管道，防止牽拉。此外，營養管有可能因膠布粘貼不牢自行滑脫，患者也可能無意識的拔管，因此要加強巡視，如發現營養管松動應重新固定。同時應記錄外露管的長度，每天檢查，防止管道移位。固定鼻腸營養管有以下兩種方法： 一種是用線繩在營養管位于鼻尖處打結扎緊，松緊度以導管不凹陷為宜，線繩末端用絲綢膠布和透明敷貼固定在額頭上，在營養管出鼻孔處做好標記；另一種是雙重固定法[14]。空腸造瘺營養管尾端可盤旋好，用膠布固定于腹部。

2.2.2保持營養管通暢護理 定時沖洗營養管以防堵塞，每次滴注營養液前后，應滴入少量生理鹽水以保持管道的清潔通暢。營養管妥善固定，防止脫落，將營養管留出足夠患者翻身活動的長度，但不宜過長以免扭曲。如已發生堵管可用溫開水或生理鹽水低壓沖洗，也有學者[14]提出采用可樂等含碳酸飲料沖洗堵塞的導管。

2.3營養液的輸注方法及護理 腸內營養輸注方法有一次性投給、間歇性重力滴注和連續性經泵滴注3種方式。應從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸內營養的起始濃度為8%～10%，容量為500mL·d-1；維持濃度為20%～25%，容量為2000～2500mL·d-1；最大濃度為25%，容量為3000ml·d-1；若能在3～5d內達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內營養。開始輸注時速度宜慢，40～60ml/h，3d或4d后逐漸達到100～150ml/h[15]。如果喂養管在十二指腸，患者應取右側臥位或仰臥位，以有利于抽吸液體[16]。

2.4腸內營養的常見并發癥及其處理 目前已發現的 EN 并發癥一般分為5方面：①胃腸道并發癥：惡心、嘔吐、腹瀉。在開始進行腸內營養時應從低濃度、低容量開始，逐漸提高濃度，增加輸入量；適當減慢輸注速度和濃度，減少輸注量；保持營養液適當溫度等；②代謝并發癥：輸入水分過多、脫水、非酮性高滲性高血糖及水、電解質和微量元素的異常、肝功能異常；③感染并發癥：吸入性肺炎、營養液及輸液器械管道污染。在滴注時要監測胃或腸內殘留量，胃內潴留量 >100ml、小腸內潴留量 >200ml應減量或停用 2～8h，可配合使用促胃腸動力藥。一旦誤吸應停止輸注，抽吸胃內容物，防止再次吸入，必要時給予抗生素防止肺部感染；④精神心理并發癥：焦慮、消極狀態；⑤機械并發癥：營養液、輸液管、泵方面的意外。在這5方面中，以胃腸道并發癥更為常見，也是困擾 EN 的主要問題[15-16]。

3 展望

食管癌術后的患者留置胃管、營養管非常常見，疾病及管道刺激使患者承受了雙重痛苦，但置管又是患者治療的需要，因此如何減輕管道刺激，減輕患者痛苦，促進患者舒適，將并發癥發生率降到最低，仍是護理科研的方向。

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