分化型甲狀腺癌的臨床診治分析

甲狀腺惡性腫瘤可以分為分化型甲狀腺癌（DTC）和未分化型甲狀腺癌（ATC），其中 DTC 包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC）。在所有的甲狀腺癌患者中約90%以上都屬于分化型甲狀腺癌，包括乳頭狀癌（約占80%）和濾泡狀癌（15%）是甲狀腺癌中最常見的組織學類型，該類甲狀腺癌因其惡性程度較低、發病緩慢、病程較長，故其治療效果相對較好，因此早期診斷非常重要，但其臨床癥狀和體征無典型表現，各項化驗及檢查結果也缺乏特異性，導致早期診斷較困難，誤診誤治的情況也時有發生。本文為分化型甲狀腺癌的臨床合理治療提供參考，以便提高該病在臨床的診治水平。

1 分化型甲狀腺癌的研究

分化型甲狀腺癌早期可無明顯癥狀，患者常以發現頸前腫物或感覺頸部有不適感、或吞咽食物有哽咽感或頸部淋巴結腫大就診，由于腫瘤生長速度緩慢，數年間可能無明顯生長，因此，單憑腫瘤大小及生長速度難以判定其性質。在依靠病史和查體無法確診時，出現以下情況則需警惕：①兒童期或男性成年人發現甲狀腺單發結節；②有頸部放射線接觸史和甲狀腺癌家族史；③甲狀腺結節短期迅速增長，質硬、固定；④合并有聲音嘶啞；⑤出現質硬、固定的區域性淋巴結腫大；⑥甲狀腺術后結節復發，目前我國的發病情況也呈逐年上升趨勢，因此分化型甲狀腺癌的相關研究非常活躍，涉及多個學科，在相關基因、診斷、治療及預后等各個環節均有大量的研究， 術前主要的檢查包括甲狀腺彩超、細針穿刺、頸部CT、甲狀腺功能測定等。

目前多用B超作為分化型甲狀腺癌的首選輔助診斷方法，根據結節內回聲的強弱、有無豐富的血流信號、是否侵及包膜及血管等信息，有助于甲狀腺結節良惡性的鑒別，甲狀腺的超聲檢查是近年來甲狀腺疾病最常用的檢查方法，甲狀腺結節的檢出率目前優于其他影像學診斷。超聲檢查可以探測出無法觸及的甲狀腺結節，確定它是囊性、實行還是囊實混合性。超聲檢查還可以發現頸部轉移淋巴結，因此術前行超聲檢查對患者進行評估分期、制定手術方案有著重要的意義。當甲狀腺腫物有如下超聲圖像時，分化型甲狀腺癌的可能性較大[1]：①甲狀腺彩超顯示有實性及不均質低回聲結節，邊界不清楚，形態不規則，包膜不完整；②有偽足或毛刺狀突起；③結節中有砂礫樣鈣化或粗大鈣化；④文獻報道砂礫樣鈣化對甲狀腺癌診斷的特異性為 85%～94%[2]，砂礫樣鈣化高度提示惡性可能，它基本反映了病例中的沙粒體甲狀腺供血區血流豐富；⑤頸部淋巴結腫大。

雖然甲狀腺細針抽吸細胞學檢查已經大大提高了甲狀腺疾病診斷的準確率，并且FNAC是目前最精確、特異性最高的判斷術前甲狀腺結節的診斷方法。但是研究發現其仍然存在許多缺陷。有報道顯示FNAC的敏感性為65%～98%，特異性是72%～100%[3]，FNAC有時也會出現假陰性的結果，患側有多個結節的甲狀腺腫患者可能是FNAC出現假陰性的一個重要原因。很多專家認為假陰性率應該低于5%，但是也有有的報道表示即使所有患者均行FNAC病理學檢查，也會有2%～7%的患者是假陰性的[4]。假陽性則是在FNAC診斷中為惡性而病理學報告是良性的比率。據報道假陽性率是0%～9%[5]，發生這種情況的主要原因是病理學報告的不準確、或病灶較小、較隱匿造成的。ATA2006 年分化型甲狀腺癌診治指南指出：①細針穿刺檢查為惡性的應立即手術治療；②細針穿刺檢查為良性者，應每隔 6～18 個月進行定期復查，隨訪期間若腫物增大，需再次穿刺檢查；③對于無法判定的腫物需結合其它臨床資料予以判斷。

目前我們認為術中冰凍病理檢查仍然是診斷甲狀腺癌的最好方法，國內分化型甲狀腺癌的術前診斷大多都不明確，診斷更多的是依靠術中快速冰凍切片，由于術中快速冰凍切片診斷時間緊迫、取材局限、制片不佳，常不易找到浸潤包膜、血管、淋巴管等確診依據，因此也成了冰凍切片診斷分化型甲狀腺癌棘手的問題。國內文獻報道，術中冰凍切片檢查的確診率達到 98.4%，誤診率僅為 1.6%[6]，甲狀腺癌的病理分型與其治療方法的選擇和預后關系非常密切。目前以手術治療為主的綜合治療仍是最佳的治療方案，目前國內、外學者認同的甲狀腺切除范圍僅有4種術式[7]：①患側腺葉+峽部切除術；②患側腺葉+峽部切除+對側腺葉次全/部分切除術；③近全甲狀腺切除術；④全甲狀腺切除術。歐美等國認為分化型甲狀腺癌應常規切除雙側甲狀腺和選擇性頸部淋巴結清掃。甲狀腺全切或次全切除術是歐美和日本治療分化型甲狀腺癌的主要手術方式。國內也有學者主張這一術式。劉春萍等通過對 743 例乳頭狀癌進行甲狀腺全切術，病理分析發現 179 例為多灶性癌，占 23.6%，其中43 例為單側多灶癌，占 5.7%[8]。甲狀腺全切術還可以避免甲狀腺組織發生惡變。術后還有利于進行碘放射治療，和用碘掃描檢查是否有轉移。最新的 NCCN 指南對有以下任一情況的患者行甲狀腺全切除術，\"年齡<15 歲或> 45 歲；有放療病史；腫瘤直徑大于 4cm；頸部淋巴結轉移；高危病理類型，包括高細胞型、柱狀細胞型及分化差的甲狀腺癌\" 目前國內的部分學者主張對于單側癌行患側甲狀腺全切+峽部切除術。國內有大量回顧性研究報導：李樹玲等[9]對患側甲狀腺全切+峽部切除研究發現，對側復發率僅 1.9%，所以單側的分化型甲狀癌行此術式優點是：腫瘤對側的復發率極低；可以減少手術并發癥；術后自身甲狀腺還可提供部分甲狀腺激素；即使對側復發也可進行二次手術。

部分學者認為分化型甲狀腺癌分化較好，惡性度較低，進展較慢即使待淋巴發生轉移再作清掃也不晚，行預防性頸淋巴清掃是沒有必要的。通常對于包膜完整、腫瘤體積較小的濾泡狀癌，可按乳頭狀癌方式處理，包膜輕度受累的浸潤型濾泡癌可行腺葉及峽部切除，不推薦使用預防性頸淋巴結清掃，大多數高浸潤型的濾泡狀癌，建議行患側腺葉加對側近全切除，對于淋巴結陽性的患者，可行功能性頸淋巴結清掃。目前，美國頭頸協會及美國耳鼻喉頭頸外科協會制定的頸淋巴結清掃術分類包括：①中央區頸清掃術（CND）。僅清掃Ⅵ組淋巴結；②根治性頸部清掃術（RND）。清掃同側所有淋巴結（I-V組，連同副神經、胸鎖乳突肌和頸內靜脈）；③改良根治性頸清掃術（MRND）。常規清掃根治性頸清術中的所有淋巴結，但保留至少一個結構（脊副神經、胸鎖乳突肌和頸內靜脈）；④選擇性頸清掃術（SND）。頸部淋巴結切除，但保留根治性頸清中的一個或多個淋巴結組；⑤擴大頸清掃術（END）。分化型甲狀腺癌淋巴結清掃達到共識的是：①對臨床頸部淋巴結陽性CN+患者均應行治療性頸淋巴結清掃術，目前主張應用改良性頸淋巴結清掃術，強調淋巴結應連同周圍脂肪組織一并切除，不可行頸淋巴結摘除術；②無論頸側方淋巴結有無轉移，甲狀腺原發灶與中央區淋巴結清掃同時處理已為廣大學者接受，且2011年NCCN等指南建議治療性頸中央區淋巴結清掃[10]；③對臨床頸淋巴結陰性CN-的濾泡狀甲狀腺癌，轉移途徑主要為血行轉移，較少出現淋巴結轉移，可不行頸部淋巴結清掃術。

除了手術治療，其術后內分泌治療也應當重視，特別是 TSH 抑制治療在防止復發和轉移上起了重要的作用。醫療界已廣泛接受甲狀腺癌術后常規應用甲狀腺素替代療法；甲狀腺素或優甲樂可反饋地抑制促甲狀腺素（TSH）的分泌，從而抑制甲狀腺組織的增生和腫瘤的發育，進而可以預防或延緩腫瘤的增長及復發。對于高危甲狀腺癌患者，抑制TSH的治療可使患者的無病生存率明顯提高.但服藥過量可引起心悸、多汗、腹瀉、食欲亢進等甲亢癥狀，用量不足可出現乏力、粘液水腫等甲減癥狀。所以用藥初始階段應注意監側T3，T4，TSH，其劑量的維持應使TT3、TT4、FT3、FT4在正常高值，TSH在正常低值為宜應用的甲狀腺素劑量，對于高危患者，以患者血清FT4和FT3達正常值的上限，TSH在0～0.lmU/L為臨床最佳狀態，而對于低危患者，控制TSH在0.1～0.51mU/L為佳。服用甲狀腺素片或優甲樂的其另一個作用是甲狀腺近全切除術后的甲狀腺替代療法，它可維持正常的甲狀腺功能。有許多學者研究證明分化型甲狀腺癌術后復發率也相對較高，包括甲狀腺原發灶復發及淋巴結轉移，影響復發的因素很多，國外對此也有很多評分標準，如 AMES（age，metastases，extent，size），AGES（age，tumor grade，extent，size），MACIS（Metastasis，Age，Completeness of resetion，Invasion，Size）等，患者年齡、腫瘤直徑、是否侵出包膜、是否已有淋巴結或遠處轉移、手術方式以及是否行頸淋巴結清掃等多種因素都與分化型甲狀腺癌的復發有關。

2 結論

因此，對于分化型甲狀腺癌，術前檢查、術前診斷以及選擇正確的術式、術后繼續正確的內分泌治療是改善患者的預后和生存質量的重要保證。

參考文獻：

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