護理督導對院外高血壓控制效果的觀察

摘要：目的 研究醫師指導下的專科護士管理對院外高血壓的控制效果。方法 將門診首次診斷且需要藥物治療的原發性高血壓患者隨機分為兩組，每組40例。一組常規門診治療隨訪，另一組除常規門診治療隨訪外專科護士參與高血壓督導管理。觀察期限為6個月。結果 6個月后收縮壓下降由常規治療組的（7.5±11.3）mmHg增加至護理督導組的（14.1±11.3）mmHg （P<0.05）；舒張壓下降由常規治療組的（4.2±7.9）mmHg增加至（7.5±8.1）mmHg （P<0.05）。服藥依從性從常規治療組的（67.2%±34.2%）提升至護理督導組的（82.5%±31.4%），具有顯著差異（P<0.05）。結論 護理督導能對院外高血壓控制起到積極的作用。

關鍵詞：高血壓；護理；藥物治療

常規的門診治療隨訪常常發現不能有效的控制高血壓患者的血壓，這部分可能與患者的依從性、藥物不良反應以及缺乏相關的醫藥知識等有關。既往多個研究顯示積極的護理干預包括高血壓知識宣講等能有效的幫助病房高血壓患者控制血壓[1]，本研究旨在探討專科護理干預對院外高血壓患者血壓控制有無積極的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院門診首次確診的需要口服降壓藥治療的原發性高血壓患者，排除有顯著心臟、肝臟、腎臟疾病及糖尿病者。共80例，其中男42例，女38例，平均年齡（58±9）歲，平均體重（65.7±8.6）kg。隨機分為常規治療組和護理督導組，每組40例，兩組間年齡、體重及基礎血壓無明顯差異。

1.2方法 初次藥物劑量劑型由專科醫師決定，降壓目標為135/85mmHg。患者統一采用電子血壓計在門診和家內監測血壓（歐姆龍 HEM-8102），電子血壓計使用前用水銀血壓計校準。由專科護士教育并確保每位患者能正確使用。患者在家內定時檢測并記錄血壓，2次/d，同時如實記錄服藥情況。兩組患者定期（1、3、6個月）門診隨訪。專科護士每2w對護理督導組患者進行電話隨訪，督導患者測量血壓，記錄該組患者2w來的血壓情況，宣講高血壓基礎知識，詢問服藥劑量、有無漏藥以及有無不良反應。專科護士依據患者血壓記錄（血壓測量數據有無80%達標）和不良反應情況決定增減劑量，但增換藥物需征詢專科醫師意見。

1.3觀察項目 對分組單盲的研究者在第1、3、6個月門診隨訪時記錄各組患者的門診血壓值、平日自測血壓值、平日服藥情況以及藥物不良反應情況。

1.4統計學分析 血壓用均數±標準差表示。每位患者隨訪前后血壓變化用配對t檢驗，兩組血壓變化差異用student-t檢驗，P<0.05表示統計差異。

2 結果

2.1各組血壓變化情況 服藥后兩組患者的血壓都有所下降，服藥3個月后兩組血壓下降無明顯差異，護理組高血壓患者的收縮壓及舒張壓在6個月后對比常規治療組都有明顯的下降，達到統計顯著性，見表1。

2.2護理督導組 院內外血壓監測差異情況 院內與家內的血壓監測可能存在差異而導致門診血壓檢測值不穩定。對比院內外血壓情況可以發現，利用同樣的血壓測量儀，院外收縮壓及舒張壓檢測值（同期1w內的平均值）較院內平均約低8mmHg及5mmHg。這種情況在整個研究期間都比較穩定。提示門診血壓檢測值具有可比性，見表2。

2.3各組服藥情況 為探索兩組組血壓控制差異的原因，分析6個月后兩組高血壓患者服藥情況可以看出，護理督導組的多要聯合治療比率明顯較常規治療組要高。提示護理督導能通過不斷調整藥物以達到更好的治療效果，見表3。

2.4各組服藥依從性情況 患者的服藥依從性對血壓控制也至關重要。對比兩組的服藥依從性可以看出，護理督導組服藥依從性較常規治療組顯著增高，尤其表現在1d多次服藥患者的依從性有較大提高，見表4。

3 討論

本隨機對照研究發現專科護理督導下的院外高血壓控制較常規的門診隨訪治療更能顯著的降低高血壓患者的收縮壓和舒張壓。這可能與護理督導能更及時有效的調整高血壓藥物以及增加患者的服藥依從性有關。

國外數個研究證實護理督導能有效的幫助住院高血壓患者降低血壓[1]，Peter Rudd等[2]研究也發現護理督導相比常規的門診隨訪治療更能顯著降低非住院高血壓患者的血壓值，其血壓平均降幅較常規治療多約8.5mmHg（收縮壓）及3.1mmHg（舒張壓），我們的結果與此相類似。這種收益可能來源于護理督導過程中的高血壓知識宣講，及時的藥物調整以及患者服藥依從性的提高。國內多個學者研究已經證實院內的高血壓知識宣講能有效的幫助患者控制高血壓，其可能的原理包括飲食控制、運動、禁煙、學會定期血壓監控、對降壓藥物的了解以及對高血壓危害的重視等等。我國醫療條件目前任較有限，很大一部分高血壓患者未能得到及時的診斷、新近診斷有高血壓的患者有很大一部分未能引起足夠的重視，由于高血壓是一個長期慢性病，短時間內多無明顯不良反應，因此患者的服藥依從性很差，這可以從本研究門診隨訪組患者的服藥依從性中可以看出。護理督導雖然不能從根本上改變這種狀態，卻可以盡可能的減少服藥遺漏。這對新近診斷的高血壓患者養成定時服藥的好習慣有一定幫助作用。

門診測量血壓的白大衣作用歷來為臨床所重視，國外研究顯示家內自測的血壓值一般較門診測量值低約10mmHg（收縮壓）和5mmHg（舒張壓），其原因目前并不十分了解[3]。本次研究結果也顯示類似的結果，而且在整個研究過程中，這一相對關系一直比較平穩。護理督導對可以更真實的依據患者家庭檢測的血壓情況及時的調整降壓藥物，這比隨訪中單純依據門診檢測的血壓值來調整血壓更有依據。同時護理督導可以及時的詢問到導致患者血壓波動的其他原因并通過非藥物治療來糾正，這也許對穩定患者的血壓起到一定作用。

與既往研究相比不同的是[4]，本次研究人群主要為新近診斷的無其他重要并發癥的原發性高血壓患者，這類患者血壓多不是特別高，易于被藥物控制，但是也更容易不被患者所重視，因此護理督導能起到積極有效的作用。由于本研究期限較短，對這類人群長期的高血壓控制是否與常規門診隨訪控制有所區別，還需要進一步的研究。

參考文獻：

[1]Logan AG，Milne BJ，Achber C，et al.Worksite treatment of hypertension by specially trained nurses-a controlled trial[J].Lancet，1979，153：1175-1178.

[2]Peter Rudd，Nancy Houston Miller，Judy Kaufman，et al.Nurse Management for Hypertension[J].AJH，2004，17：921-927.

[3]Zannad F，Vaur L，Dutrey-Dupagne C，et al.Assessment of drug efficacy using home self-blood pressure measurement： The SMART study. Self-Measurement for the Assessment of the Response to Trandolapril[J].J Hum Hypertens，1996，10：341-347.

[4]Jim Glare.Nurse-led interventions for hypertension： some evidence for benefit， but not enough from the UK[J].BMJ，2010：341-344.

編輯/成森