7例雙鏡聯合治療胃間質瘤患者的護理體會

摘要：目的 總結胃鏡聯合腹腔鏡治療胃間質瘤患者的護理要點。方法 對7例行胃鏡聯合腹腔鏡治療胃間質瘤患者術前充分評估，做好心理護理、皮膚準備；術后加強飲食、活動、管道、用藥護理，密切觀察病情，及早發現或預防并發癥。結果 7例患者術后恢復良好，未發生并發癥，均于術后1w左右出院。結論 細致周到的護理是保證胃鏡聯合腹腔鏡治療胃間質瘤成功的關鍵之一。

關鍵詞：雙鏡聯合；胃間質瘤；護理體會

胃間質瘤（GIST）是胃腸間葉組織來源的非上皮性腫瘤，單純的胃鏡下治療難度較大，且容易發生穿孔及出血等并發癥，而單純的腹腔鏡治療難以精確定位，腹腔鏡與胃鏡聯合治療胃間質瘤可以發揮各自的優勢：胃鏡下治療可以部分切除瘤體，或為腹腔鏡下切除瘤體做精確定位，而腹腔鏡可以直接觀察到瘤體切除后有無出血及穿孔，如有穿孔，可及時給予修補及縫扎止血，提高了胃間質瘤治療的成功率，并減輕了患者的痛苦[1]。我科2012年8月～2013年9月通過胃鏡聯合腹腔鏡治療胃間質瘤7例，取得滿意效果?，F報道如下

1 資料與方法

1.1一般資料 本組7例，均為經胃鏡檢查發現的胃間質瘤患者，男4例，女3例。年齡51～79歲。病變位于胃體3例，胃角l例，胃底3例。7例患者在治療前均接受超聲內鏡檢查，檢查結果示：瘤體直徑在2.1～3.3cm。均起源于固有肌層。結果：7例患者胃間質瘤均完整切除，完整切除率達100%，術后1w左右出院。術后2個月復查胃鏡創面均愈合良好，無殘留；術后6月復查胃鏡及超聲胃鏡病變均無復發。

1.2方法 7例患者均在全麻下進行手術，方法如下：在臍下緣做10mm切口，置入10mmTrocar及30°腹腔鏡鏡頭作為觀察孔及氣腹孔，注入二氧化碳建立氣腹，將氣腹壓設置為12～15mmHg[2]。腹腔鏡直視下在左腋前線肋弓下緣2cm穿刺12mmTrocar作為主操作孔，左鎖骨中線平臍處穿刺5mmTrocar作為輔助操作孔，右腋前線肋弓下緣2cm及右鎖骨中線平臍處各穿刺5mmTrocar作為助手操作孔[3]。首先腹腔鏡直視下全面探查腹腔情況，胃管退回食管中，經口腔插入胃鏡，探查胃腔尋找并確定腫瘤位置。在胃壁靠近腫瘤處縫絲線一根并打結作為標記，操作鉗鉗夾標記線并牽拉使腫瘤所在胃壁突出，經12mmTrocar置入腹腔鏡下切割吻合器（EndoGIA），在胃鏡及腹腔鏡直視下距腫瘤邊緣2cm以上切割吻合胃壁。切下標本放入標本袋經擴大主操作孔取出，做術中快速冰凍切片，證實為胃間質瘤后，則無需清掃淋巴結[4]。腹腔鏡繼續將病灶完整切除，然后徹底沖洗，止血，縫合，取出標本，逐層關閉腹腔。留置腹腔引流管及胃腸減壓管。

2 護理

2.1術前評估 術前行超聲內鏡檢查，根據結果判斷腫瘤大小、位置、起源等，決定能否行雙鏡聯合治療。了解患者的既往史、過敏史、用藥情況，尤應注意近期是否服用阿司匹林等非甾體消炎藥和抗血小板凝聚類藥物，如服用，應停用7～10d再行此項治療。術前常規實驗室檢查、術前配血，備血。檢查心電圖、胸片，評估患者的心肺功能。有嚴重心肺疾病、血液病、凝血功能障礙者不宜行此項治療；血糖不正常者術前予以調整；血漿白蛋白低于正常者術前予以糾正后主可手術。

2.2心理護理 術前患者均有不同程度的焦慮，主要是對手術風險的恐懼，因此術前與患者要充分溝通，向患者介紹此項技術的開展情況，詳細講解治療過程，解除患者焦慮恐懼心理，使患者以最佳心理狀態積極配合治療。同時動員家屬給患者以鼓勵和支持。經過術前耐心細致的心理護理，本組病例均在患者的積極配合下順利完成。

2.3其他準備 術前1d備皮，剃去劍突至恥骨聯合、兩側至腋后線范圍內的毛發，用石蠟油或乙醇擦拭臍孔，以預防感染[5]。囑患者術前1d沐浴更衣，做好衛生處置。術前禁食禁飲6～8h，術前30min肌內注射阿托品0.5mg，口服利多卡因膠漿1支。簽署特殊治療知情同意書和手術同意書。

2.4術后體位與活動 全麻未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向一側?；颊咄耆逍押笕“肱P位，有利于腹腔引流及減少酸性胃液反流對病變部位的刺激。手術當天絕對臥床，指導并協助患者床上翻身、抬臀等活動，促進腸蠕動恢復；術后第2d可適當下床活動，逐漸增加活動量。本組7例患者均于術后24～48h恢復腸蠕動。

2.5營養支持的護理 術后禁食水48h，通過靜脈補充營養。禁食期間給予口腔護理，2次/d，待腸蠕動恢復后，囑患者飲少量溫開水，若無不適，可進食米湯50～80ml/次，5～6次/d。術后第4d可給予全量流質，100～200ml/次，5～6次/d，以魚湯、雞湯、菜湯為主，避免牛奶、甜食等產氣飲食[6]。第5d可食米粥、爛面條等半流飲食，逐漸過渡到軟食。囑患者少食多餐，忌生冷、油炸、刺激性食物，戒煙酒。

2.6管道護理 妥善固定胃腸減壓管，保持有效負壓，引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質及量。正常情況下，24h內胃管引流液為咖啡色或暗紅色血性液體，量約100～300ml[7]。胃管內有鮮血引出時，應及時報告醫師，腸蠕動恢復后可拔除胃腸減壓管。保持腹腔引流管通暢，防止扭曲、折疊、受壓，翻身或更衣時防止導管牽拉脫出，一般術后3～5d，24h引流量不超過50ml，患者無腹脹、腹痛等不適，可拔除腹腔引流管。保持尿管引流通暢，做好尿道口護理，一般術后第2d拔除尿管。

2.7用藥護理 遵醫囑給予質子泵抑制劑抑制胃酸分泌、給予抗炎、止血等治療。合理安排輸液順序及輸液速度，及時、準確按醫囑用藥。

2.8并發癥的早期觀察與預防 雙鏡聯合治療胃間質瘤的并發癥主要有吻合口出血、吻合口瘺、腹腔內感染、肺部感染、高碳酸血癥等。本組7例患者術后均未出現出血、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染、高碳酸血癥等并發癥。

2.8.1吻合口出血 是雙鏡聯合治療胃間質瘤的最常見并發癥，多發生于術后24h內。術后給予心電監護，加強巡視，密切觀察患者生命體征的變化；觀察患者有無嘔血、便血、上腹脹等不適癥狀，觀察胃腸減壓及腹腔引流液的顏色、性質、量，出現異常及時向醫生匯報并積極處理。

2.8.2吻合口瘺 是雙鏡聯合治療胃間質瘤術后最嚴重的并發癥之一，通常于術后5～7d出現，表現為進食后上腹痛及腹膜刺激征。術后密切觀察患者腹痛的變化，如患者突然出現上腹劇烈疼痛、壓痛、反跳痛，應高度警惕吻合口瘺的可能。

2.8.3高碳酸血癥 腹腔鏡在二氧化碳氣腹下完成，術中可能因大量吸收二氧化碳，會出現高碳酸血癥及血流動力學改變，表現為疲乏、煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖、雙手撲動等癥狀[7]。術后給予持續低流量吸氧，密切監測血氧飽和度，必要時抽血行血氣分析，并向患者講解有效咳嗽的重要性，指導患者深呼吸及有效咳嗽的方法，防止呼吸道并發癥?；颊吲P床期間給予霧化吸人，以稀釋痰液，促進排痰。

2.9出院指導 雙鏡聯合治療胃間質瘤術后飲食指導非常重要，告知患者術后2個月內進食軟、爛、細、無刺激性食物，戒煙酒，忌食粗纖維食物。適量活動，避免勞累和受涼，不要做重體力活動。遵醫囑定時、定量口服質子泵抑制劑及胃黏膜保護劑4～6w。囑患者于術后2個月、6個月、1年復查胃鏡，觀察創面愈合情況、病變有無殘留和復發。

3 護理體會

所有間質瘤均具有惡性潛能，因此，一旦發現胃間質瘤必須徹底切除，對于體積較大的胃間質瘤，胃鏡往往無法完整切除，單純腹腔鏡操作又難以定位，采用胃鏡聯合腹腔鏡治療具有創傷小、恢復快、并發癥少、腫瘤完整切除率高等優點，而細致周到的護理是保證雙鏡聯合治療胃間質瘤成功的關鍵之一。

參考文獻：

[1]何懷純，馬久紅，喻國花，等.腹腔鏡胃鏡聯合切除胃間質瘤的護理配合[J].中華消化內鏡雜志，2009，8（26）：442-443.

[2]Kitamura Y.Gastrointestinal stromal tumors： past，present and future[J].J Gastroenterol，2009，43（7）：499-508.

[3]Samiian L，Weaver M，Velanovich V.Evaluation of gastrointestinal stromal tumors for recurrence rates and patterns of long-term follow-up[J].Am Surg，2009，70（3）：187-191.

[4]Otani Y，Furukawa T，Yoshida M，et al.Operative indications for relatively small （2-5 cm） gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases[J].Surgery，2009，139（4）：484-492.

[5]徐嵐，臧潞，胡曉燕，等.腹腔鏡手術治療胃間質瘤患者的臨床觀察與護理[J].上海護理，2009，9（5）：54-55.

[6]俞文娟，譚玉林，上官濤華，等.胃間質瘤26例圍手術期護理[J].現代護理，2009，12（6）：103-105.

[7]歐梅芳，楊麗，蒲桂玉，等.腹腔鏡下胃間質瘤切除術圍手術期的護理[J].吉林醫學，2011，6（32）：3332-3333.

編輯/成森