1例卡馬西平致剝脫性皮炎的中西醫結合治療及護理體會

卡馬西平又稱酰胺米嗪，是亞芪胺類抗癲癇藥物，其作用機制為阻滯神經細胞膜生的Na+通道，減少Na+內流穩定電位，從而阻止病灶向周圍正常組織擴散；卡馬西平口服吸收慢且不規則，進食同時服用可增加吸收，同時卡馬西平又是強的藥酶誘導劑，既可誘導一些藥物使其血藥濃度降低，又可誘發自身代謝，降低療效。由于其安全、有效、廣譜，沒有認知功能方面的不良反應而得到廣泛應用[1]。在臨床應用上，卡馬西平不僅具有抗癲癇作用，還具有抗外周神經痛、抗利尿、抗躁狂抑郁等作用[2]。其常見不良反應多出現在用藥初期，有眩暈、嗜睡、意志游移，惡心和嘔吐，罕見有剝脫性皮炎[3]。2013年4月我科收治1例卡馬西平導致的剝脫性皮炎患者，經中西醫結合治療和護理，取得了良好的效果。現將護理總結如下。

1 病例介紹

患者，女，60歲，主因右側枕部疼痛10余天，顏面及全身散在皮疹3d入院，患者入院前10d無明顯誘因出現右側枕部疼痛，考慮為枕神經疼痛，予以卡馬西平0.2g口服，2次/d，患者服用2d后出現眼部不適，雙眼結膜充血，全身散在紅色皮疹，顏面部皮疹為重，部分連成片，右側頰部皮疹中心可見一2cm×3.5cm水泡，頸部及前胸部皮疹連成片，皮膚大片潮紅，紅斑明顯，觸之灼熱，皮疹中心可見多出小米粒至黃豆粒大小不等的水泡，臍部以下散在紅色小皮疹，疹子稍高出皮膚，不痛不癢，患者進食量差，僅能進少量流食，咽部疼痛，唇部粘膜部分潰瘍。為求進一步診治收入我科。經仔細詢問病情考慮為卡馬西平致剝脫性皮炎。停用卡馬西平，并予激素、抗炎藥物，中藥湯劑及營養支持治療，加強觀察及護理，1w左右皮損好轉，皮膚狀況逐漸好轉，15d 后出院。

2 治療

2.1中醫治療 患者素有濕熱，熱毒入血分，蘊而成毒，熱入營血，血熱沸騰，外走肌腠，故出現紅色紅色皮疹，唇面暗紅，熱入營血，肢體軟無力，手足溫，靜臥不寧。皮膚大片潮紅，紅斑明顯，觸之灼熱者，舌質紫暗，無苔，脈細數.中醫診斷：藥毒。證屬毒入營血，熱毒內壅。治以涼血涼營，清熱解毒之法。方藥予以皮炎湯加減。生地30g，丹皮10g，赤芍10g，生石膏30g，竹葉10g，連翹10g ，生甘草6g 。1劑/d，早晚2次口服外擦。方中生地、丹皮、赤芍清營涼血，散瘀化斑；知母、生石膏清肺胃與肌膚之熱，瀉火除煩而不傷胃氣；銀花、連翹辛散表邪，清熱解毒而不傷陰；竹葉輕清透散，除煩熱利尿；生甘草解毒和中。綜全方，取其白虎化斑之意，類清瘟敗毒之功，具有清營涼血、泄熱化毒、化斑保津之用。

2.2西醫治療 首先用加潑尼松80mg/d～120mg/d，維持3～5d后視患者情況逐漸等停用激素，注意保護心、肝、腎，避免藥物治療給患者帶來心肝腎等重要器官不良影響，糾正水電解質紊亂，同時服用組織胺類藥物，另加地塞米松12mg，3次/d，并配合補充維生素C和鉀，治療期間密切注意觀察患者的各項生理生化指標。

3 護理

3.1一般護理 治療過程中應密切觀察生命體征并詳細記錄，每4h測量1次生命體征，高熱時應給予物理降溫或遵醫囑給予藥物降溫，但應避免酒精擦浴，注意意識及瞳孔變化，觀察皮膚黏膜變化，并做好記錄，嚴格交接班，密切觀察患者用藥后的反應，長時間，大劑量使用糖皮質激素的患者，需注意觀察患者的不良反應，是否有腹痛或黑便等。

3.2皮膚護理 保持病室空氣新鮮，每天定時開窗通風，保持一定的溫度和濕度（溫度22℃～24℃，濕度50%～60%）限制探視人數，減少感染機會。用含氯消毒液拖地2次/d，每日用紫外線進行空氣消毒，進行各項護理時嚴格無菌觀念，正確處理水泡，小水泡勿抓破，大水泡未破者，用無菌注射器嚴格操作抽出泡液，同時烤燈照射，以減少滲液。保持皮膚清潔干燥，用中藥藥液擦洗皮膚1～2次/d。專人護理，固定醫療用品，采用暴露療法，充分暴露皮膚，避免受壓，摩擦患處皮膚。定時翻身、拍背、動作輕柔、保持床單清潔舒適。靜脈輸液時盡量不用止血帶，穿刺后用無菌繃帶包扎固定，不用膠布，避免皮膚破損。

3.3隔離消毒 患者由于正常免疫系統遭到破壞，因此需要執行嚴格隔離消毒，首先病室內要維持空氣新鮮，通風良好，光線柔和，并用紫外線燈定期消毒。患者床單位保持干凈整潔，每日更換無菌床單，用高壓蒸氣鍋滅菌處理，患者要與其他患者隔離，保持單人單房，醫護人員進出病房要洗手，換鞋，穿隔離衣，并盡量減少出入次數，防止感染。

3.4眼部護理 以生理鹽水棉球擦拭眼部2次/d，及時清除分泌物。角膜、結膜表面糜爛，眼膿性分泌物多致粘連、視力下降時，清除糜爛黏膜表皮，剝離后，用金霉素眼膏，使眼瞼與角膜隔離，防止再粘連。潤舒滴眼液點眼 1次/2h，紅霉素眼膏外涂每晚1次。

3.5口腔黏膜護理 患者口唇干裂，張口進食時出血，影響進食和交流，囑患者多飲水，每日用棉簽蘸生理鹽水清潔口唇，糜爛處以碘伏消毒后，涂石蠟油，4次/d。

3.6會陰部的護理 要及時清理會陰部的膿性分泌物，然后用新潔爾滅棉球消毒，2次/d，如內衣沾染膿性分泌物要及時更換，內衣要保持干燥清潔，以減少感染的機會。每天換洗內褲并消毒。

3.7心理護理 患者病情較重，表皮大面積剝皮糜爛滲液，易繼發感染，會對容貌造成影響，因此患者思想壓力大，有自卑感，容易產生緊張、焦慮、恐懼心理，這些不良情緒會不同程度地影響到患者的治療和康復效果，因此在護理中應加強與患者之間的溝通，要尊重體諒患者，用合適得體的語言和業務操作緩解患者上述情緒，并根據患者具體情況實施針對性心理疏導。并要加強心理疏導，使患者對疾病有一個正確的認識，消除患者的不良心理刺激，增強戰勝疾病的信心。

3.8飲食護理 患者由于免疫功能下降，因此合適的飲食搭配能幫助患者提高營養，增強體質，提高患者免疫力，從而促進患者早日康康。 給予患者足夠營養，遵醫囑給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，進食困難時給予鼻飼飲食，如牛奶豆漿，果汁，菜汁等，病情好轉，宜綠葉蔬菜及瓜果含有豐富的維生素C，可以減輕毛細血管滲出，起到消腫及減緩皮膚炎癥的作用，廋肉、蛋類奶制品等含有大量蛋白質及鈣質，能夠補充脫屑所致的蛋白質丟失。玉米、蕎麥、燕麥等含有B族維生素及纖維素不僅可以利于皮膚生成，還能夠保持大便通暢。

4 體會

卡馬西平臨床應用較為廣泛，為廣譜抗癲癇藥對治療神經痛也有很好療效 ，引起嚴重全身剝脫性皮炎較罕見[4]，據文獻報道，卡馬西平所致藥疹屬于遲發性全身性過敏反應，發病率為1/1000～1/10000，且無性別，年齡差異[5]。該患者服用服用卡馬西平后出現剝脫性皮炎，此種情況雖很少出現，但卡馬西平所致藥疹發病急、癥狀嚴重、皮損廣泛，重者可危及生命，根據該患者的治療的經驗，我們總結如下：①對于皮損嚴重著我們應該按照重癥燒傷患者常規護理；②運用中醫辯證治療方法，采用中藥內服外用的方法增強護理效果；③提示臨床大夫使用該藥時應充分考慮其不良反應，應從小劑量開始，根據病情緩慢增加劑量，同時注意加強與患者的溝通，觀察有無過敏反應，尤其對于有藥物過敏史的患者更應注意[6]。運用中醫中藥療法結合護理治療卡馬西平所致的剝脫性皮炎，標本兼治，前景廣闊，值得在臨床進一步探索和推廣 。

參考文獻：

[1]李家泰.臨床藥理學[M].北京：人民衛生出版社，1998：1233.

[2]陳新謙，金有豫.新編藥物學[M].第14版.北京：人民衛生出版社，1997：199.

[3]張克儀， 趙乃才， 臨床藥物不良反應大典[M].遼寧：遼寧科技出版社，2001：33.

[4]林紅征.卡馬西平引起重型多形紅斑型藥疹1例[J].中國神經精神疾病雜志，2001，34（6）：417.

[5]Pichler WJ ，Yawalkar N，Britschgi M，et al.Cellular and molecularpatho-physiology of cutaneous drug reactions[J].Am J Clin Dermatol，2002，3：229-238.

[6]楊慧明，楊振濤.卡馬西平致剝脫皮炎1例[J].臨床心身疾病雜志，2006，12（2）：83.

編輯/成森