乳腺癌患者行PICC術(shù)后并發(fā)靜脈血栓形成的影響因素分析及干預(yù)

摘要：目的 研究乳腺癌患者PICC置管術(shù)后并發(fā)靜脈血栓形成的影響因素分析及干預(yù)策略。方法 采用對比治療的方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照1：1的比例隨機分為觀察組和對照組，對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組患者給予綜合護(hù)理，觀察期結(jié)束后，比較兩種不同護(hù)理方法的血栓發(fā)生情況。結(jié)果 觀察期結(jié)束后，實施綜合護(hù)理干預(yù)的68例觀察組患者中，發(fā)生血栓8例，占比11.7%，沒有發(fā)生血栓60例，占比88.3%，發(fā)生血栓的患者中，有I級血栓7例，占比10.2%，有II級血栓1例，占比1.4%，有III級血栓0例，占比0.0%。結(jié)論 肥胖和糖尿病是造成置管術(shù)后并發(fā)靜脈血栓的重要危險因素，采取有針對性的綜合臨床護(hù)理能夠有效降低血栓發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)；靜脈血栓；乳腺癌

隨著臨床篩查技術(shù)的不斷發(fā)展及體檢的普及，大部分乳腺癌患者能在早期得到及時診治。但仍有部分中晚期乳腺癌患者由于病程晚而錯過了最佳治療時機，需要通過化療來延緩病情發(fā)展。傳統(tǒng)的通過外周小靜脈注入化療藥物給患者帶來較大傷害，PICC置管術(shù)應(yīng)運而生。PICC置管術(shù)即經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，該手術(shù)主要通過在人體外周靜脈設(shè)置穿刺點，在導(dǎo)絲的牽引下經(jīng)分支靜脈在人體主靜脈處安置導(dǎo)管，從而使藥物直接從人體主靜脈處進(jìn)入血液循環(huán)，很大程度上減輕了化療藥物對患者靜脈微循環(huán)體統(tǒng)的損傷。但由于導(dǎo)管留置體內(nèi)，容易產(chǎn)生血栓[1～3]，本文研究了乳腺癌患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)后并發(fā)靜脈血栓形成的影響因素分析及干預(yù)策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年11月～2012年10月我院共收治的136例乳腺癌放療患者。年齡25～52歲，平均年齡（41.15±10.63） 歲。患者均為一側(cè)乳腺的原發(fā)性癌變，其中左側(cè)癌變52例，右側(cè)乳腺46例。患者均為首次接受化療治療，PICC導(dǎo)管留置時間在5～15d不等，平均（5.15±1.09）d。所有病患在年齡、性別、病因、病程、生活環(huán)境和家庭背景等一般資料方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 所有患者采用相同手術(shù)方法置管，術(shù)前評估患者皮膚和血管的手術(shù)耐受性情況，以貴要靜脈為首選穿刺靜脈，肘正中靜脈為次要穿刺靜脈。選擇穿刺點后，進(jìn)行止血操作，以手臂外展60°為標(biāo)準(zhǔn)測量導(dǎo)管長度，于穿刺點進(jìn)行消毒殺菌，暴露血管后，置入導(dǎo)管針和插管鞘，抽取導(dǎo)管針后放入導(dǎo)管，將預(yù)制導(dǎo)管送入指定位置，沖洗管腔后封管，固定包扎穿刺點[4]。觀察組和對照組患者均采用相同方法、劑量和強度進(jìn)行化療[5]。采用多普勒超聲對患者血栓形成進(jìn)行診斷：超聲提示左側(cè)股總、股淺、腘、脛前及脛后靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)異常回聲，探頭加壓后管腔不能被完全壓癟，彩色血流顯像顯示血流回流受阻，血流信號差，脈沖多普勒頻譜顯示上述靜脈血流呈異常改變，擠壓檢查處遠(yuǎn)端肢體放松后或作乏氏試驗，出現(xiàn)異常反流。

對照組對PICC患者實施常規(guī)性護(hù)理，患者置管后密切留意導(dǎo)管是否通暢，并密切留意患者并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施程序化護(hù)理管理，具體措施如下；①置管前護(hù)理：患者入院后由責(zé)任護(hù)士對患者病情進(jìn)行評估，了解患者就診原因、既往病史、自理能力、活動能力、聽力、視力及心理狀況等相關(guān)情況，全面了解患者病情，給予患者針對性護(hù)理；②置管中護(hù)理：由取得PICC置管認(rèn)證資格的護(hù)士在高年資護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行操作，同時配合心電監(jiān)護(hù)，密切了解PICC置管對患者心理應(yīng)激反應(yīng)的影響，并根據(jù)患者心電監(jiān)護(hù)情況調(diào)整穿刺力度。穿刺成功后密切留意患者穿刺點活動性滲血情況，并記錄穿刺點皮膚顏色及色澤。整個穿刺過程需由護(hù)士長進(jìn)行動態(tài)觀察，以確保穿刺過程符合要求；③置管后護(hù)理：患者行PICC輸液或沖管后觀察其是否出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，對于出現(xiàn)上述癥狀者應(yīng)停止PICC輸液，并暫時封管，同時應(yīng)抽取患者血液樣本培養(yǎng)，以確認(rèn)患者是否出現(xiàn)感染。患者出院時由責(zé)任護(hù)士告知患者及其家屬穿刺部位護(hù)理注意事項，同時指導(dǎo)患者嚴(yán)密觀察穿刺部位是否存在紅腫、滲血、滲液情況，指導(dǎo)混著觀察導(dǎo)管是否存在異常，并囑咐患者定期到醫(yī)院處理。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 實驗期結(jié)束后，將實驗統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行對比分析。應(yīng)用 SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)整理和分析，進(jìn)行t檢驗，對影響PICC置管術(shù)后并發(fā)靜脈血栓進(jìn)行單因素及Logistic多因素分析，P<0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1血栓發(fā)病率比較 觀察組與對照組的血栓發(fā)生率及分級情況存在顯著差異，采用綜合護(hù)理的觀察組患者的血栓發(fā)病率顯著較低，其血栓嚴(yán)重程度也較輕，P<0.05，見表1。

2.2分析結(jié)果統(tǒng)計 經(jīng)單因素分析顯示，年齡、性別、肥胖情況、心腦血管疾病、穿刺方法和護(hù)理方法等因素，并選擇部分指標(biāo)，見表2。

2.3影響血栓形成的Logistic多因素分析 以血栓形成為因變量，以影響血栓形成的相關(guān)因素為自變量對患者進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，心腦血管疾病、穿刺方法和護(hù)理方法為乳腺癌患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成的獨立危險因素，見表3。

3 討論

3.1血栓生成因素分析 在實施經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的過程中，穿刺過程會損傷靜脈血管的血管壁，加之患者其他特異性因素，會在內(nèi)置導(dǎo)管和靜脈血管上形成血液凝塊，即血栓。其原因主要包括[6，7]：血流滯緩，置管后，血管空間變窄，流速變慢，導(dǎo)致血液中物質(zhì)沉淀，容易形成血栓；血管壁損傷，穿刺過程刺激了血管損傷出的血小板聚集，凝血酶被激活，導(dǎo)致血凝現(xiàn)象發(fā)生；高凝狀態(tài)，血管內(nèi)膜的損傷促使血液中凝血因子被釋放，加速了血栓的形成。從表2統(tǒng)計分析來看，還有一些因素對血栓的形成有直接影響：疾病史，原發(fā)性疾病特別是腫瘤可以自己激活人體凝血系統(tǒng)，其血栓發(fā)生率顯著升高；肥胖，肥胖和糖尿病是血栓形成的高危因素，該病患者血液內(nèi)糖分含量異常偏高，血液粘稠，流速緩慢，導(dǎo)致血栓易發(fā)多發(fā)。值得注意的是由于兩組患者采用了不同護(hù)理方法，護(hù)理因素也極大影響了血栓的形成。

3.2護(hù)理干預(yù)對血栓的影響 本研究為了提高PICC患者置管效果，延長患者置管時間，對PICC患者實施護(hù)理程度管理。通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后血栓發(fā)生率及血栓形成等級顯著低于對照組（P<0.05），結(jié)果與Wedd A等[8]一致，從而提示護(hù)理干預(yù)能有效提高PICC患者護(hù)理質(zhì)量，降低血栓發(fā)生率。其可能原因如下：①置管前對患者病情進(jìn)行評估，可了解患者文化程度、興趣愛好、對PICC認(rèn)知水平、身體狀況等基本情況，護(hù)理人員可根據(jù)個體差異實施針對性的健康教育，使得患者更好地掌握相關(guān)知識[9]；②置管前心理評估能有效了解患者焦慮、抑郁情況，有助于護(hù)理人員為患者實施針對性的護(hù)理，及時消除患者負(fù)性情緒，提高患者自護(hù)水平[10]；③由獲得PICC置管認(rèn)證資格的護(hù)士及高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺，可確保穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致患者靜脈受損，增加靜脈炎發(fā)生風(fēng)險[11]；④由護(hù)士長動態(tài)監(jiān)測穿刺過程，可提高護(hù)理人員工作責(zé)任心，提高穿刺效果及穿刺后護(hù)理質(zhì)量，從而能有效預(yù)防PICC穿刺后感染的發(fā)生；⑤穿刺后加強導(dǎo)管管理，采用生理鹽水及肝素鈉封管能有效降低致病菌在導(dǎo)管中定植，因此可有效預(yù)防相關(guān)性感染的發(fā)生。

總而言之，乳腺癌患者行PICC置管術(shù)易并發(fā)靜脈血栓形成，而采用綜合護(hù)理干預(yù)措施有助于預(yù)防血栓形成。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙潔，劉娟，邱懷玉，等.全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用及效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（18）：57-58.

[2]Awadalla AW，Ohaeri JU，Gholoum A，et al.Factors associatedwith quality of life of outpatients with breast cancer and gynecologic cancers and their family caregivers： a controlled

Study[J]. BMC Cancer，2011，12（7）：1021-1022.

[3]儲妍姣，江琳.臨床護(hù)理路徑在乳腺癌手術(shù)后首次化療患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（29）：35-36.

[4]McQuellon RP，Thaler HT，Cella D，et al. Quality of life outcomes from a randomized trial of cisplatin versus cisplatin plus palitaxel in advance cervical Gynecology Oncology Group study[J]. Gynecol Oncol，2010，102 （ 2 ）：296-297.

[5]林月雙，楊連招，黃春葉，等.雙側(cè)股靜脈交替置管在乳腺癌化療中的應(yīng)用效果評價[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（16）：1509-1510.

[6]Skolarikos A，Mitsogiannis H，Deliveliotis C.Indications，prediction of success，and methods to improve outcome of shock wave lithotripsy of renal and upper ureteral calculi[J].Arch Ital Urol Androl，2010，82（1）：56-63.

[7]王麗芬.PICC管在乳腺癌患者中的應(yīng)用效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（10）：144-145.

[8]Wedd A，Cunningham D，Scarffe JH，et al.Randomized trial comparing epirubicin，cisilatin and fluorouracil versus fluorouracil，doxorubicin and methotrexate in advanced esophageal gastric cancer[J].J Clin Oncol，2011，（10）15： 261 -267.

[9]羅慧敏，衛(wèi)建寧.乳腺癌患者PICC置管術(shù)后并發(fā)靜脈血栓形成的原因分析與護(hù)理對策[J].醫(yī)藥前沿，2012，4（11）：40-41.

[10]Simforoosh N， Basiri A， Danesh A， et al. Laparoscopic management of ureteral calculi： a report of 123 cases[J]. Urology journal， 2009， 4（3）： 138-141.

[11]朱壽云.PICC置管術(shù)在乳腺腫瘤患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2013，3（7）：304-305.

編輯/成森