梗阻性重型膽石性胰腺炎的臨床處理方法研究

摘要：目的 探討梗阻性重型膽石性胰腺炎臨床處理方法及效果。方法 選取我院近年收治的10例梗阻性重型膽石性胰腺炎患者，回顧分析患者臨床特點及處理方法、結果。結果 本組患者住院時間6～64 d，平均住院時間（42.2±1.7）d；保守治療患者住院時間6～8 d，平均住院時間（7.0±0.2）d；早期手術患者住院時間23～68 d，平均住院時間（44.3±2.4）d；保守治療患者住院時間明顯短于早期手術患者（P<0.05）。保守治療均病情好轉后出院，早期手術均治愈出院，手術患者治療結局更佳（P<0.05）。結論 梗阻性重型膽石性胰腺炎臨床要警惕膽道梗阻、注意膽道癥狀與胰腺病變，去除梗阻、積極手術，首選外科治療。

關鍵詞：梗阻性重型膽石性胰腺炎；臨床處理；效果

Analysis of the Clinical Treatment Method of Severe Gallstone Pancreatitis

YAN Jia-li

（Lijia Town Health Center，Ziyang 642359，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the obstructive severe gallstone and effect.Methods Select our hospital in recent years，10 cases of obstructive severe and treatment methods and results.Results The patients in hospital time 6 d～64 d，the average length of hospital stay（42.2±1.7）d；Conservative treatment of hospital stay in patients with 6～8 d，stay（7.0±0.2）d；Early surgery patients hospitalized time 23～68 d，the average length of hospital stay（44.3±2.4）d；time significantly in patients with early surgery（P<0.05）.patients were cured and discharged，early surgery surgery treatment result is better（P<0.05）.Conclusion Tract symptoms and pathological changes of pancreas，removing obstruction，active operation，the preferred surgical treatment.

Key words：Obstructive severe gallstone；Clinical treatment；Effect

發生嚴重膽道梗阻的膽石性胰腺炎成為梗阻性重型膽石性胰腺炎，患者同時存在膽結石與腸梗阻，病情危重、治療難度大[1]。本研究為尋求安全有效的梗阻性重型膽石性胰腺炎早期療法，回顧性分析了我院收治的10例梗阻性重型膽石性胰腺炎臨床特點與處理方法、臨床結局，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院近年收治的10例梗阻性重型膽石性胰腺炎患者，男4例、女6例；年齡55～82歲，平均年齡（64.7±4.7）歲，均符合膽石性胰腺炎診斷標準，存在急性胰腺炎臨床表現，CT、B超檢查發現膽道系統結石，尿淀粉酶或血清淀粉酶水平上升至少3倍，血清膽紅素或ALT、AST水平異常上升，檢查未見其他原因所致膽紅素水平、ALT、AST、血清淀粉酶水平上升現象。

膽梗阻檢查發現Reynolds五聯征或Charcot三聯征；或影像檢查提示肝內膽管擴張、膽總管直徑在1 cm及以上，且直接膽紅素與總膽紅素之比在50%之上、總膽紅素水平在23 mg/L之上。

1.2方法 疾病分型：檢查有無膽道結石，根據結石檢查結果將患者分為a亞型即膽總管內結石亞型、b亞型即膽總管無結石亞型。

8例患者早期手術治療，其中膽囊切除術+T管引流術+膽總管切開探查+胰腺被摸切開+胰周引流術治療4例，1例患者存在Charoot三聯征，CT發現腹部膽總管擴張、下端存在結石、胰周滲出、胰頭部位局部出現壞死灶，局限性腹膜炎，直接膽紅素32 mg/L、總膽紅素43 mg/L，尿淀粉酶檢查結果為1603索氏單位；1例發現局限性腹膜炎體征、主述中左上腹疼痛，總膽紅素34 mg/L、直接膽紅素19 mg/L，CT檢查發現斑點狀低密度區域存在于胰腺內、膽總管下端結石且有明顯的膽總管擴張現象；1例患者有彌漫性腹膜炎表現，黃疸、腹痛，直接膽紅素30 mg/L、總膽紅素39 mg/L、尿淀粉酶2320索氏單位，CT檢查發現膽總管結石、擴張及左肝膽管結石擴張，胰腺部位有液化的彌漫性壞死灶存在，周圍滲出明顯；1例患者有局限性腹膜炎表現，Charoot三聯征，直接膽紅素20 mg/L、總膽紅素30 mg/L、尿淀粉酶1620索氏單位，CT檢查發現膽囊結石、胰腺周圍外滲，胰頭與胃竇之間存在炎性包塊。

膽囊切除術+T管引流術+膽總管切開探查+胰腺被摸切開+胰周引流術+空腸造瘺術4例，1例患者有彌漫性腹膜炎表現，黃疸、腹痛，直接膽紅素63 mg/L、總膽紅素水平93 mg/L、血淀粉酶水平為2300索氏單位，CT檢查發現膽管擴張、膽總管下段存在結石、部分胰腺壞死；1例患者有腹膜炎表現，有Charoot三聯征表現，直接膽紅素19 mg/L、總膽紅素35 mg/L、血淀粉酶2800索氏單位，CT檢查發現胰腺斑點狀低密度區域、膽管擴張及結石存在于膽總管下端；1例患者有彌漫性腹膜炎表現及Reynolds五聯征表現，直接膽紅素16 mg/L、總膽紅素水平22 mg/L、血淀粉酶水平950索氏單位，CT檢查顯示有密度不均勻而增大的胰頭部分、膽管擴張且存在結石的膽總管下段部分；1例患者有局限性腹膜炎表現及Charoot三聯征表現，直接膽紅素水平為16 mg/L、總膽紅素水平為27 mg/L、尿淀粉酶水平2200索氏單位，CT檢查發現斑點狀低密度區域存在于胰頭部分，膽總管擴張且肝內膽管擴張、膽囊結石。

2例患者保守治療，1例患者有局限性腹膜炎表現，中上腹有同感，直接膽紅素66 mg/L、總膽紅素水平108 mg/L，血淀粉酶水平556索氏單位，入院CT檢查結果顯示膽總管擴張、肝內膽管擴張、胰腺腫脹、膽囊結石，入院7 d CT檢查結果顯示有包裹性積液存在于胰腺周圍，發現彌漫性胰腺壞死；1例患者發現腹膜炎表現和上腹痛現象，直接膽紅素水平28 mg/L、總膽紅素水平46 mg/L、血淀粉酶1560索氏單位，CT檢查發現膽管擴張、膽囊結石、局灶性胰頭壞死。

本組患者臨床處理方面，首選早期手術治療，若確定梗阻是主要病機，則梗阻性膽管炎相關表現十分明顯，盡早接觸梗阻現象，以利于后期輔助治療。手術模式中的一種是手術治療聯合EST、ERCP。手術方式常用的是膽囊切除術、T管引流術、膽總管切開取石術，上述術式常聯合作為基礎療法運用。術中結合檢查結果和探查情況分析胰腺受累壞死情況，制定壞死組織清除方案，選擇清除術或被膜切開減壓術、胰周引流術。若患者為初期病變節段，一般沒有清晰的正常組織與胰腺壞死組織分界，不利于清除手術的開展，此時就需要轉而選擇被膜切開減壓手術聯合胰周引流術治療。必要時聯合空腸造瘺術聯合治療。對于部分水腫、肌痙攣相關的膽道梗阻患者，若檢查未見膽結石現象，注意進一步檢查并區別對待，警惕膽道梗阻以及膽紅素水平上升、膽總管擴張及之前提及的三聯征、五聯征等現象，一旦發現膽道梗阻，依然要早期手術積極治療[2]。

1.3統計學分析 采用SPSS 13.0做統計學分析，計量數據采用t檢驗，指標數據組間對比采取χ2檢驗，P<0.05，即為差異具有統計學意義。

2結果

2.1病變特點 梗阻性重型膽石性胰腺炎患者多有寒戰、腹痛、黃疸、高熱、神經癥狀、精神異常或休克等膽道病變相關表現，本組10例患者中發現Charcot三聯征的患者共4例，Renyolds五聯征患者1例，查體主要發現反跳痛或右上腹壓痛；CT及B超檢查多可見膽管擴張等現象，手術治療過程檢查可見膿性膽汁、較大膽管壓力；全組患者胰腺病變主要集中在胰頭部分，檢查多可見局限性壞死病灶，不同程度胰周受累，極少數患者反應左上腹有痛感。

2.2治療結果 本組患者住院時間6～64 d，平均住院時間（42.2±1.7）d；保守治療患者住院時間6～8d，平均住院時間（7.0±0.2）d；早期手術患者住院時間23～68d，平均住院時間（44.3±2.4）d；保守治療患者住院時間明顯短于早期手術患者（P<0.05）。保守治療均病情好轉后出院，早期手術均治愈出院，手術患者治療結局更佳（P<0.05）。

3討論

膽囊切除術、T管引流術、膽總管切開取石術是耐受良好的梗阻性重型膽石性胰腺炎患者必須接受的基礎手術療法，另外可根據患者術前及術中檢查分析結果深入了解病情后，選擇性聯合清除術或被膜切開減壓術、胰周引流術、被膜切開減壓手術聯合胰周引流術治療[3]。

梗阻性重型膽石性胰腺炎患者一般最好由外科醫師診斷和收治，消化內科等科室盡可能輔助治療。由于膽石性胰腺炎患者不同程度存在膽道結石或膽道梗阻，不論具體性質以及病情輕重，都需要盡早接受外科治療以防控進一步病變，降低復發率[4]。耐受性良好的患者盡早安排外科手術治療，耐受性差者安排保守治療，病情好轉后可出院。本組患者保守治療均病情好轉后出院，早期手術均治愈出院，綜合診療效果均理想，故而外科診療對于梗阻性重型膽石性胰腺炎的控制有重要意義。

參考文獻：

[1]姚潔，張翔.膽石性胰腺炎早期內鏡和保守治療的療效對照分析[J].山東醫藥，2013，53（4）：70-72.

[2]孫洪偉，周蒙滔，張啟瑜，等.梗阻性重型膽石性胰腺炎的臨床處理[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（2）：96-98.

[3]廖忠，鄭柳，羅磊，等.膽石性胰腺炎緩解早期的預防性內鏡干預[J].實用醫院臨床雜志，2010，07（5）：88-89.

[4]鄒健，陳亞東.膽石性胰腺炎早期手術治療分析[J].中外醫學研究，2013，（15）：140.

編輯/肖慧