初級臨床醫師的藥學技能教學實踐

摘 要：目的 探索出一套適用于初級臨床醫師的藥學教學方法，提高其臨床藥學服務技能。方法 通過復習藥理學基礎知識、學習臨床指南和藥品說明書、培養臨床藥學實踐技能和醫德教育來提高臨床醫師的藥學服務技能。結果 以上方法大大提高了初級臨床醫師對藥理學基礎知識、臨床指南和藥品說明書的掌握程度。并且經過培訓，我科醫師處方、醫囑合格率大幅上升，病區不良反應上報例數顯著增加。結論 臨床教學結合藥學技能培養使得初級臨床醫師的藥學服務技能得到提高，是培育合格臨床醫師的有效方法。

關鍵詞：初級臨床醫師 臨床藥學 教學 實踐

中圖分類號：G4 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）08（b）-0171-02

Abstract： Objects： To explore a set of pharmacy teaching method suitable for primary clinician， in order to improve their clinical pharmaceutical care skills. Methods： The clinical pharmaceutical care skills can be improved by reviewing the basic knowledge of pharmacology， learning clinical guidelines and drug instructions， developing clinical pharmacy practice skills and medical ethics education. Results： The above methods have greatly increased the primary clinician’s basic knowledge of pharmacology， clinical guidelines and drug instructions. And after the training， the qualification rate of prescriptions and orders has increased greatly， the number of reported adverse reactions cases has increased significantly. Conclusions： Clinical teaching combined with medicine skills training can increase the quality of primary clinician’s pharmaceutical care skills， which is an effective method to cultivate qualified clinician.

Key words： Primary clinician； Clinical pharmacy； Teaching；Practice

臨床技能是每一個醫學生必須具備的專業能力，是醫師從業的基礎，既包括正確的診斷能力，還應兼具高超的治療水平，而高超的治療水平離不開藥物的合理使用。然而對大多數剛接觸臨床的醫學研究生或青年醫生而言，藥學知識的學習僅限于藥理學等理論教材的學習，缺乏適用于臨床的用藥實戰經驗。因此，本科室通過為期3年的實踐，探索出了一套適用于初級臨床醫師如臨床型研究生、規培醫生以及進修醫生的藥學教學方案，現將具體方法介紹如下。

1 加強藥理學基礎課程以及相關選修課的學習

藥理學是一門應用性很強，與臨床緊密聯系的學科[1]。臨床醫學專業學生的培養目標是面向基層，培養臨床應用型技術人才，藥理學的教學目標是讓醫學生掌握好藥物這個重要工具為病人防病治病。因此藥理學授課內容應著眼于臨床專業方向，以培養臨床醫生為導向。

1.1 重溫藥理學基礎課程

藥理學銜接著基礎課程和臨床專業課程，學生雖然已經學過了生化、生理和病生等基礎課，但尚未接觸到內外婦兒等臨床專業課程。作為醫學課程體系中重要的橋梁課程，藥理學是聯系基礎醫學和臨床醫學的紐帶，學生尚未系統學習過臨床課程，相關的臨床內容往往令學生不知所措，因此在進入臨床實踐之后重溫藥理學基礎知識會獲得比在校期間更好的效果。鑒于此原因本科室要求入科輪轉的研究生、進修生及規培醫生，在臨床實踐期間重新學習藥理學教材，學習從經典老藥到最新研發的藥物的體內過程、藥理作用、作用機制、臨床應用和不良反應等項目，著重學習各系統藥物的藥理作用和作用機制，包括藥物作用的雙重性等，并在出科時對其進行相應考核。力求通過此種理論聯系實際的學習方式為日后臨床合理用藥，最大限度發揮其療效而又減輕對患者的不良反應、防治疾病打下良好的理論基礎。

1.2 構建藥理學課程群

藥理學主要以藥物基本作用機制、臨床應用、不良反應為教學重點。為適應臨床需求，滿足學生進行藥理學某特定方向學習的需要，本科室為理論學習期的研究生們選擇了臨床藥理學、心血管藥理學、藥理學進展、分子藥理學、中藥藥理學等多門藥理學方面的選修課以及藥物研究與開發、臨床藥物基因組學、醫用實驗動物學等綜合選修課程，為這些學生進入第二年的臨床實踐學習建立一定的理論知識基礎。幾年下來的結果顯示，該課程群既保證了必修課的學習，也兼顧了學生的個人興趣，注重了全面發展，有利于臨床技能強、實踐能力高的復合型人才的培養。

2 重視臨床實踐教學中指南及藥品說明書的學習

2.1 疾病及用藥相關指南的學習

臨床指南是臨床實踐的重要部分，其中包含了許多有價值的內容和信息，對于臨床醫師正確認識和處理內科學有關疾病有很大的幫助[2]。從教學實踐的角度來看，臨床指南還有助于繼續教育，使學員了解有關內容，對其更好的掌握和應用所學內科學知識是有益的。臨床指南使用循證醫學的原則和方法，并經專家充分討論后獲得的結果，由醫學專業權威機構或學術團體負責發布。美國醫學科學院的報告將其定義為：系統完善的陳述，協助臨床工作者和患者在特定臨床情況下做出最恰當的處理決定。制定指南是目前世界的流行趨勢，指南往往代表了臨床實際工作的較高水平，通常會說明如何診斷或處理患者才是最好的或是較好的。

呼吸科指南多，更新快，包括疾病、檢查與藥物的指南。指南的學習應貫穿整個研究生臨床實踐或者住院醫師規范化培訓過程。初期以內科學為主，輔以指南；中后期結合具體病例對照指南學習，加深記憶；再往后就是指南之間的比較（不同國家地區的、新舊的）。學習指南可以先國內、后國外；可以先在網絡上下載指南解讀之類的文章或課件，對指南內容建立初步框架之后再閱讀指南原文；然后反過來自己制作學習指南心得體會的課件，在科室業務學習時間與其他同事同學進行交流，加深理解。指南的學習還需結合具體病例，在兒童呼吸領域，結合患兒的病種，需醫學生首先掌握的指南包括國家抗微生物治療指南、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南、兒童社區獲得性肺炎管理指南、兒童支氣管哮喘的診斷與防治指南、兒童變應性鼻炎診斷和治療指南、兒童慢性咳嗽診斷與治療指南等。

2.2 注重藥品說明書的學習

藥品說明書是載明藥品的重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南和科學依據[3]。藥品說明書涵蓋的內容非常豐富，從專業角度對藥品說明書進行解讀和分析，可以提高學生對藥物和藥理知識的直觀認識。譬如了解藥品的通用名和商品名的區別，了解批準文號和國藥準字的意義；詳細解讀藥品說明書中有關“藥理毒理、藥代動力學、不良反應、禁忌”和“適應癥”等條目，和藥理學教學中的“藥理作用、體內過程、不良反應”和“臨床應用”等對應起來，逐條分析，有助于提高學生對藥理學的學習興趣，加強學生對藥理學知識的直觀認識。本科室為保證研究生、住院規培醫師對藥品說明書的掌握度，與臨床藥師合作制定了本科室藥品說明書集，定期組織科室成員按類別對藥品說明書進行統一學習，并著重對藥品的適應癥、用法用量、兒童用藥及不良反應知識進行考核。

3 樹立臨床藥學學科理念，注重臨床藥學實踐技能的培養

臨床藥學學科是最具活力的藥學領域之一，臨床藥學的產生和發展完善了藥學學科體系，擴展了藥學的范疇，促進了藥學學科與臨床學科相結合的整體發展[4]。呼吸科作為我院重點?？?，也是第一批有臨床藥師入駐的專科，幾年下來積累了大量臨床藥學培養經驗。在培養臨床藥師的過程中，我們發現，臨床藥學的很多培訓內容并不只適用于臨床藥師的培養，同時也適合臨床醫師的藥學技能培養，具體可按以下幾個方面進行實踐。

3.1 處方、醫囑審核點評

能夠開具合格的處方、醫囑是一位合格醫生的基本功，然而在實際的臨床工作中有相當比例的具有處方權的醫生都會在開具處方、醫囑時犯形形色色的錯誤。為減少錯誤的發生率，本科室邀請藥劑科負責處方點評的專職臨床藥師在科室內舉辦處方、醫囑點評的講座，并組織科室成員集體學習衛生部印發的《處方管理辦法》及《醫院處方點評管理規范（試行）》。在常規臨床工作之余，定期組織科室成員點評隨機抽樣處方以及現行醫囑，在工作中自我檢查、自我糾錯，最終提高處方、醫囑質量。經過3年的整治，我科處方合格率從整治前的67.8%上升至整治后的90.2%，醫囑合格率從整治前的80.5%上升至整治后的98.4%。

3.2 患者用藥教育

我院呼吸科是蘇州市重點?？?，設有獨立的哮喘中心，是全國最早成立的哮喘中心之一，兒童哮喘的診治在江蘇省乃至全國均具有一定的影響力。我院的哮喘門診采取醫師與臨床藥師共同出門診的方式，醫師負責診斷、開具處方，臨床藥師負責患者用藥教育工作，特別是吸入裝置的用法指導。經過一段時間的實踐，發現此種形式對于提高兒童哮喘的用藥依從性有很好的效果。由于臨床藥師數量有限，同時也為了提高本科室研究生、住院醫生對哮喘?？朴盟幖夹g的掌握程度，我們要求青年醫師跟隨主任及臨床藥師共同出門診，從學習用藥教育到單獨開展用藥教育，最終要求其不但能熟練指導患者應用吸入裝置，而且能主動研究患者的心理，考慮如何更好地讓患者接受用藥教育。

3.3 藥物不良反應的搜集與上報

藥物的兩面性即藥物的治療作用和藥物不良反應。2010年12月13日經衛生部部務會議審議通過了《藥品不良反應報告和監測管理辦法》，自2011年7月1日起施行。由于開展藥物不良反應監測上報有促進臨床合理用藥的重大意義，同時也為配合我院藥物不良反應工作組的工作，本科室在青年醫生與青年護士中選拔人員作為病區藥品不良反應上報負責人，接受醫院層面培訓之后負責我科藥物不良反應的搜集與上報。同時，由上報人負責定期在科室內開展藥物不良反應知識講座，并通報前一階段藥物不良反應發生情況。經過3年的培訓，我科不良反應成功上報例數由2012年的36例上升至2014年的89例，獲得顯著成效。

4 關注由學生到臨床用藥實踐者的角色轉變，重視畢業后教育

無論從知識水平還是執業資格來說，藥理學學校教育并不能完成直接參與臨床實踐，畢業后教育則是實現由學生到臨床用藥實踐者的角色轉變不可或缺的環節。因此，不能將藥學教育僅僅看作是學校教育，相關人士更應該重視藥學畢業后教育，堅持臨床途徑，通過臨床實踐，將教育獲得的知識轉化為臨床藥物應用的技能。如藥理學教學中，經典老藥應用時間長，作用機制清楚，是重點掌握的內容，而臨床上由于諸多原因，使用新特藥的現象非常普遍，學生困惑于臨床用的藥物沒學過，學過的藥物臨床不用，在臨床教學中給學生適機地介紹相關知識，有助于幫助學生擺脫這一困惑。另如在講授抗菌藥時強調抗菌藥的應用原則，合理配伍以及抗生素濫用的危害；將學生熟悉的一些廣告藥物與所學同類藥進行比較，讓學生理解新藥由于用藥歷史短等原因，缺乏特殊人群的藥動學參數，其不良反應也有待進一步監測，應慎重使用等理念，既加深了對知識的掌握，又提高了醫學專業學生的社會責任感。

5 結語

藥學服務的概念最早由Hepler和Strand提出，即以提高患者生命質量為目標，提供負責任的藥物治療[5]。迄今為止，我國醫院藥學已取得長足進步，在認識程度、工作內容、研究方法及手段等方面都有較大發展。這種發展并不僅僅局限于醫院的藥劑部門，同時也需要臨床醫生的大量參與[6]。臨床醫生需要從單純的臨床診療服務中走出來，取而代之以醫學、藥學的多元一體化服務，才能夠真正體現自身在保障合理用藥、提高醫療水平、減少藥品不良反應及杜絕藥療事故等方面的價值。因此，著力培養醫學生全方位的臨床技能，全面、規范地提高醫學生的診療水平是每一位醫學教育工作者應盡的義務。本科室經過以上實踐，為多元化醫學人才的培養積累了一定經驗，從多元化創新型思維的培養到實際臨床技能和知識面的拓展都取得了良好效果，為多元化醫學人才培養探索出一條新路。

參考文獻

[1]于海玲，陳正愛，曲香芝.藥理學教學改革初探[J].時珍國醫國藥，2006，17（5）：894.

[2]楊振華.指南與循證醫學[J].中國循證醫學雜志，2004，4（11）：747-749.

[3]黃亮，申向黎，陳力，等.正確認識并有效規范超說明書用藥行為[J].中國醫院藥學雜志，2009，11：949-951.

[4]屈建，劉高峰，朱珠，等.我國醫院藥學學科的建設與發展（下）[J].中國醫院藥學雜志，2014，34（17）：1423-1433.

[5]王天晟，聶小燕，謝曉慧，等.美國藥學服務課程群設計對我國培養臨床藥學人才的啟示[J].中國藥學雜志，2012，47（9）：739-742.

[6]汪燕燕，許杜娟，夏泉，等.臨床藥師培養模式的探索[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（22）：1946-1948.