食管癌的綜合治療

食管癌是臨床常見惡性腫瘤，我國是食管癌的高發區，又是食管癌死亡率最高的國家[1]。食管癌的預后極差，50%的患者在診斷時已為晚期，因此，研究探討其有效的治療方法，改善食管癌患者的生活質量和延長生存期已成為當下主要問題。雖然治療方式在不斷進步，但仍以手術、化療、放療、基因治療、靶向治療及中醫藥等綜合治療為主要手段，對于中晚期惡性腫瘤患者，特別是合并遠處轉移者來說，避免手術的創傷及痛苦而采用姑息治療方式，延長患者帶瘤生存時間，在有限的生存時間里盡可能提高患者生存質量是為大多數學者所認同的觀點[2-3]。中醫藥治療食管癌在提高整體質量、順利完成化療、延長生命期等諸多方面有著較強的優勢。應用中醫藥與手術及放化療結合治療食管癌是十分必要的。

1食管癌的病因、病機

《諸病源候論》“憂恚則氣結；氣結則不宣流，使噎，噎者，塞不通也”。朱丹溪認為“夫氣之為病或飲食不謹，內傷七情或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱”。明代張景岳認為精血不足與噎嗝形成密切相關“噎嗝一證，必以憂愁，思慮，積勞，積郁或酒色過度，傷陰而成，……傷陰則陰血枯涸，氣不行則噎嗝病于上，精血枯涸則燥結病于下”。 噎膈的發生與憂思暴怒、酒色過度、瘀血、頑痰、逆氣、陰血枯涸等有關。本病的發生多以陰血虧虛，尤其是腎水的枯竭為本，兼夾痰飲、瘀血、氣滯等為標。

1.1正虛是食管癌發生的基礎 正氣不足是腫瘤發生的內在根本因素，《醫宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。《外證醫案》曰：“正氣虛則成巖”。張代釗認為正氣虧虛是食管癌的內在病因，并與飲食和情志有密切的關系[4]。中醫屬于“噎嗝”范疇，以內傷飲食，情志不遂為主因且相互影響，互為因果，共同致病，形成氣滯，痰阻、瘀血阻于食道，形成食道狹窄。正虛邪實是食管癌的基本病機。

1.2正虛是食管癌復發、轉移的關鍵 食管癌發生后，一方面由于邪氣亢盛，正氣益虛，虛不勝邪，邪氣泛濫，導致癌癥復發、擴散、轉移；另一方面，發現食管癌，積極采用手術、放療、化療這些手段，雖然對邪氣即腫瘤細胞有遏制作用，但其治療對正氣亦是一個損傷。因此，多療程、多手段的“祛邪”治療可致正氣屢傷。正氣虛造成人體免疫功能下降，內環境失衡，抗病能力減弱或喪失，邪氣累聚，加速了癌癥擴散、轉移，形成惡性循環。晚期遠處轉移患者尤為明顯，可見，食管癌的發生、發展、擴散、轉移及結局與正虛息息相關。

2綜合治療

食管癌屬于中醫學“噎膈”病范疇，多為本虛標實，虛實夾雜。正氣虧虛為發病之本，如《景岳全書》： 噎膈由于枯槁，本非實熱之證，酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯槁，氣不行則噎膈病于痰、瘀為其標實.臨床上氣、痰、瘀、毒、 個方面是腫瘤辨證治療的關鍵。

2.1中醫治療 中醫古籍中食管癌的論治，散見于“噎膈”等病證中，臨床上本病應在中醫理論指導下分清邪正虛實予以立方遣藥，食管癌施治宜謹守病機，辨病與辨證互參，整體與局部兼顧，扶正治療與抗癌治療相結合。“甚者獨行，間者并行”。其基本治則為扶正祛邪，標本兼顧。其治法常見益氣養陰、化痰散結、清熱解毒、活血化瘀、以毒攻毒諸法，因此，臨證時宜針對其病機，對標證而言，急則治其標 ，以理氣治痰為首務，視其兼夾證候，或佐活血化瘀，或合清熱解毒；就治本來說，扶正不可或缺，應貫穿于食管癌治療之始終，視其邪正盛衰與病期、體質及標本緩急，明確扶正與祛邪之主次，確定治療原則。

2.1.1中藥口服 從臨床分析，發病早期、中期均屬于食管癌臨床易變期，證候表現復雜，所以，治療以內治為主，根據食管癌患者的臨床癥狀，采用辨證施治或主方加減，一般而言，食管癌早期和中期多見氣陰兩虛證、氣虛血瘀和脾虛痰濕證。治以益氣養陰、健脾化痰和益氣化瘀之法。同時可根據患者癥狀佐用抗癌藥物，半枝蓮，山慈菇，白花蛇舌草，天龍等。一方面通過扶助正氣，增強機體抗病能力，另一方面借助于祛邪，殺傷癌細胞，減少機體抗病能力的損傷。“扶正之中寓于祛邪、祛邪之中意在扶正”，兩者相輔相成、辨證統一、相得益彰。如淋巴結轉移患者，手術時可行淋巴結清掃，中藥在辨證用藥基礎上，加用夏枯草，浙貝母，清半夏、南星、僵蠶、栝樓、山慈姑、地龍祛痰軟堅藥。如胸腔轉移，大量胸水患者在胸腔抽水或胸腔置管引流的基礎上，可用龍葵、桑白皮、葶藶子、馬鞭草、商陸，五苓散，三子兩皮湯加減治療。肝轉移加川楝子、商陸、虎杖、草河車、八月札、干蟾皮以行氣止痛、利膽退黃。骨轉移患者應用雙磷酸鹽藥物，臨床研究證實雙磷酸鹽藥物對惡性腫瘤骨轉移所致的骨痛和高鈣血癥有明顯的治療作用，但主要是針對破骨型轉移灶的療效，對成骨性病灶則少有功效[8]中藥配合使用骨碎補、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、胡蘆巴入腎補骨，特別是骨碎補能溫補腎陽，兼有活血化瘀的作用。食管癌晚期患者多表現為惡病質狀態，其治療以中醫外治配合靜脈給藥為主。臨床以正衰邪勝為特點，治療采用大補小攻的措施，補虛扶正為主，祛邪抗癌為佐，借大補以增強患者體質，提高抗癌能力，小攻使腫瘤停止發展。

2.1.2中成藥靜脈給藥 放、化療是主要的抗癌攻邪手段。放、化療期間，由于治療所導致的惡心、嘔吐、食欲不振等消化道反應，使口服中藥受到了一定的限制，所以，該階段最好選擇靜脈給藥。根據肺癌放、化療期的臨床特點，我們通常選擇選用抗癌中藥制劑康萊特注射液、欖香烯乳注射液、華蟾素、艾迪注射液、生脈注射液、復方苦參注射液等現代中藥靜脈制劑。臨床應用抗癌中藥時，應辨證應用。如瘀滯較明顯者，選擇欖香烯乳注射液；氣虛明顯者，選用愛迪注射液；氣陰兩虛者，選用生脈注射液等。參麥注射液、參芪注射液、康萊特注射液等，上述中成藥不僅可以盡量減少放療、化療的毒副反應，而且可以加強機體的抗病能力，提高機體免疫力，甚至增加放、化療的療效。一般而言，抗癌中藥針通常20d為1周期，3周期為1療程。

2.1.3中藥外治 古人有“外治之理，即內治之理”。外治是相對內治而言，所謂外治療法是中藥外用為體表直接給藥，經皮膚或黏膜表面吸收后，藥力直達病所，迅速有效，且避免口服液經消化道吸收所遇到的多環節滅活作用及一些內服藥帶來的某些毒副作用，特別是晚期腫瘤患者，正氣衰弱，不耐攻伐，中藥外敷更具優勢。其具有局部治療和全身調節的作用。外治包括有氧霧化吸入、穴位貼敷，膏藥外敷，直腸給藥等。

食管癌中醫綜合治療關鍵在于改善生命質量，延長生存期，特別是延長到達疾病進展時間，提高治療的依從性，增效減毒，預防腫瘤轉移復發，降低成本/療效的比值。理想的食管癌中醫療效標準應當達到：滿意的生活質量+較長的生存時間（到達疾病進展時間）+最高的腫瘤緩解率+合理的成本/療效比。中醫藥治療腫瘤的療效特點為穩定瘤灶、提高生存質量、延長生存時間，綜合治療目的是“除瘤存人”、“帶瘤生存”。

2.2現代治療

2.2.1姑息性放化療 依據2010年NCCN腫瘤學臨床指南，姑息性化療是晚期轉移性患者的標準治療方法，以控制腫瘤生長，改善生活質量，延長生存。文獻報道食管癌單純化療的有效率從為16%～43%[5]，其中單藥化療有效率很低，約15～30%，幾乎沒有完全緩解的，常用的藥物有順鉑（DDP）、氟尿嘧啶（5-Fu）、紫杉醇（PTX）、多西紫杉醇（DTX）、奈達鉑（NED）和伊立替康（CPT-11）。聯合化療中PF方案（DDP+5-FU）一直被認為是晚期食管癌化療的首選方案，有效率可達到35%，中位生存期為33w。

2.2.2光動力療法 （photodynamic therapy，PDT）治療食管癌近年得到較為廣泛的關注和應用。光敏劑可在癌細胞內選擇性聚集，經局部特定波長光照后，在有氧條件下，發生光化學反應，生成單線態氧等光毒性物質，可引發腫瘤細胞的壞死和凋亡，直接殺滅腫瘤細胞，同時破壞腫瘤和周圍組織的微血管網絡，導致腫瘤的供氧不足和“餓死”。另外，PDT 還可使機體對殘余的腫瘤細胞產生免疫反應。可見 PDT 是一種多機制多因素的治療方法[6]。Litle VR 等[7]用 PDT 治療215例食管癌，腺癌179例，鱗癌33例，其他3例。光敏劑為 Photofrin II，2mg/kg，24～48h接受630nm波長光照，光照量300～400J/cm，48h后內鏡下清除壞死組織，必要時再次光照。85% 患者吞咽困難緩解。PDT 后1d即可進流食，2～3d后進軟食，皮膚反應率6%，食管狹窄5人（ 2.3%） 。

2.2.3支架治療 食管支架根據材質的不同可分為不銹鋼金屬支架、記憶金屬支架及聚酯塑料支架。食管惡性狹窄治療中多應用記憶金屬支架或塑料支架，記憶金屬多采用鎳鈦材質，具有良好的形狀記憶功能和良好的彈性，在4℃以下時，可任意縮小變形而無彈性，隨著溫度的升高，支架逐漸恢復彈性，發揮持久擴張作用。聚酯塑料支架國外應用較多，可回收，此支架開口大，內有覆膜，發生再狹窄、出血等并發癥的機率小。文獻報道食管支架對于進食不暢的緩解率為70～100%[8-9]，現在支架已廣泛應用于良惡性食管狹窄、食管氣管瘺等食管疾病中，以解決食管梗阻，改善患者營養，提高生活質量。近年臨床開始應用食管內粒子支架，將I125粒子捆綁在帶膜支架上，通過內鏡置入對中晚期食管癌患者進行治療，此種支架既有傳統食管支撐作用，又能對腫瘤組織進行低劑量、局部、長期照射，達到治療目的。I125粒子組織間植入對腫瘤的治療已在外科應用并證實是安全、有效的。

2.2.4擴張治療 食管癌所造成的狹窄可行擴張治療，一般在胃鏡引導下進行，多采用擴張探條或氣囊，可暫時性緩解癥狀，僅能維持1～2w，作為一種暫時性治療，此治療后應積極采取其他治療。近年來分子腫瘤學發展迅速，靶向治療已成為腫瘤治療中的生力軍，許多腫瘤的治療都因靶向治療的出現而取得突破進展，靶向治療已成為今后腫瘤研究的主要方向。在食管癌的治療中，酪氨酸激酶（tyrosine kinase，TK）抑制劑、EGFR單克隆抗體、HER-2/neu單克隆抗體、COX抑制劑、VEGF抑制劑、都已開始應用于臨床或進行試驗研究，并初步取得了一定的療效。

2.2.5心理治療 大多數的患者對腫瘤懷有恐懼的心理。據文獻報道，癌癥的患者中患有抑郁、焦慮障礙的分別高達48%、45%，這明顯的高于其他疾病的患者。另外，化療中，某些化療藥物引起的嘔吐、脫發等不良的反應也給大多數患者帶來恐懼和不安。患者通常在知道自己患有無法進行根治的腫瘤疾病后，其心理上的反應一般會經過休克期-希望期-憤怒沮喪期-接受期。臨床上，通過中醫心理學干預治療，如（以情勝情法，喜樂療法）不僅可以改善老年肺癌患者的人際關系，使老年食管癌患者的負性情緒適當的得到宣泄，從而也使抑郁、焦慮等情緒有較為明顯改善。同時，也增加了食管癌患者治愈疾病的信心與希望，提高機體的免疫力，增強患者抗腫瘤的能力。

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