腹部手術后腸粘連的中醫治療經驗

摘要：腹部手術后腸粘連是常見、難以避免的手術后并發癥，發病率高，不同程度地影響著患者的生活質量。西醫治療術后腸粘連療效欠佳，用中醫治療本病，療效肯定，而且應用中醫治未病思想，于腹部手術后及早開始用藥治療，防治腸粘連的效果較好，值得推廣應用。

關鍵詞：腹部外科手術；術后腸粘連；中醫治療

腹部外科手術，廣泛應用于臨床。腹部手術后腸粘連是常見、難以避免的手術后并發癥。西醫多以加強手術中的管理，輕柔操作減少手術損傷、仔細止血、清洗及清除分泌物及血液等預防措施，盡量減少和減輕并發癥，西醫保守治療效果不佳，外科手術治療直接解除粘連，則又可形成新的粘連，進入不良循環。由于本病不同程度影響著患者的生活質量，降低了術后患者的消化與吸收功能，所以需要尋找更加有效的治療方法。而中醫藥運用活血化瘀、行氣通腑法治療本病，能有效減輕或消除術后腸粘連的癥狀和體征，發揮了中醫的優勢。本文從發病機理、臨床表現及辨證治療闡述如下。

腹部手術后腸粘連，其臨床癥狀因粘連程度和粘連部位不同而表現不同，輕者可無任何不適感覺，或偶爾在進食后出現輕微腹痛、腹脹等；重者常有腹痛、腹脹、排氣不暢、噯氣、打嗝、大便干燥、腹內有氣塊亂竄，甚至引發不全梗阻。目前認為，腸粘連形成是由于特定體質條件下，手術過程中腸管暴露時間過長、空氣污染、動作粗糙、創面大、漿膜層受損、止血不徹底及腹部創傷等原因，使局部組織出現充血水腫，膿液、血性、炎性滲出物流入腹腔，以及腹腔沖洗不凈等，引起的腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔內臟器之間發生的不正常粘附。

1 中醫病因、病機分析

中醫無腸粘連這一病名，但據其臨床表現，屬于腹痛、積聚、腸痹等范疇。《素問、五臟別論》：\"六臟者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。故曰實而不滿，滿而不實也\"。中醫認為，六腑以通為用，以和降為順。腹部疾病的手術治療，由引起腸粘連的各種因素，直接對腹膜及腸管產生了侵襲損傷，瘀血及分泌物滯留，使得腹壁及腸腑瘀阻氣滯；腑氣不能暢行下降，故出現腹脹、腹痛、排氣不暢、腹內有氣塊亂竄，噯氣、大便不暢、便秘等，甚至引發腸梗阻。所以，其主要的病因病機是瘀阻氣滯，腑氣不通。病位在腸，病性屬實。病變發展最終導致腸痹（腸梗阻）。隨著不同原發病、體質、病程、飲食、情志等因素的影響，病情可熱化、寒化、以及損傷正氣。如過食辛辣肥甘、醇酒厚味等可化熱化火；情志不暢，郁而化火，以及火熱體質，均可出現口干、口苦，胸脅脹痛，尿短赤，舌紅，苔黃，脈弦數等；若術中或術后受寒，或術后過食生冷，損傷人體陽氣，陽氣傷而寒凝氣滯，腑氣不通，以及虛寒體質，可伴出現腹痛喜暖喜按，畏寒肢冷，面色晦暗，倦怠喜臥，舌質淡，苔薄白，脈沉細等；平素體質較差，加上手術所傷氣血，或本病日久，耗損正氣，也可致機體氣血兩虛，虛實夾雜，出現腹痛綿綿，活動后加重，消瘦乏力，面色晦暗，頭昏眼花，心悸氣短氣血兩虛等表現。在治療上，化瘀行氣通腑，是治療本病的根本大法，可根據情況，合以清熱解毒、溫陽散寒、補益氣血等治法。

2 辨證論治

2.1血瘀氣滯型 腹痛較甚，疼痛部位多較固定，持續時間較長疼痛部位拒按。腹脹、腹中氣竄、包塊、便秘、惡心、噯氣、嘔吐等，。舌質淡紅，或有瘀點瘀斑，脈弦、或澀。

治法：活血化瘀，行氣通腑。

方藥：血府逐瘀湯合承氣湯加減。

處方：桃仁15g、紅花15g、當歸15g、赤芍15g、川芎15g、柴胡15g、桔梗6g、枳實20g、懷牛膝20g、厚樸20g、大黃（開水泡，兌藥湯服）15g、芒硝（分次兌入藥湯中化服）24g、制沒藥15g、元胡15g、甘草6g。

大便無燥屎，減芒硝；大便秘結解除后，減芒硝，大黃改用酒制大黃6g。

2.2瘀熱氣滯型 腹部灼熱脹痛、腹中氣竄、包塊、便秘、惡心、噯氣、嘔吐等，甚至腸梗阻。口苦咽干，渴飲、煩躁，面唇紅赤。舌質紅，苔黃，脈弦數、或滑數。

治法：清熱化瘀，行氣通腑。

方藥：銀黃蒲紅逐瘀湯合承氣湯加減。

處方：銀花30g、黃連15g、蒲公英30g、紅藤30g、桃仁15g、紅花15g、當歸15g、赤芍15g、川芎15g、柴胡15g、枳實20g、懷牛膝20g、枳實20g、厚樸20g、大黃（開水泡，兌藥湯服）15g、芒硝（分次兌入藥湯中化服）24g、甘草6g。

2.3血瘀寒凝型 腹痛纏綿，喜暖喜按。腹脹、腹中氣竄、包塊、便秘、噯氣、嘔吐等。畏寒肢冷，面色晦暗，舌質淡，苔白，脈弦、或緊。

治法：化瘀散寒，行氣通腑。

方藥：少腹逐瘀湯合小承氣湯加減。

處方：干姜15g、元胡15g、肉桂12g、小茴香20g、烏藥20g、五靈脂15g、蒲黃15g、赤芍15g、當歸15g、川芎15g、制沒藥15g、枳實15g、厚樸15g、酒大黃（開水泡，兌藥湯服）10g、甘草6g。

2.4氣血兩虛、血瘀氣滯型 腹痛纏綿，腹脹、腹中氣竄、包塊、便秘、惡心、噯氣、嘔吐等。面色不華，神倦乏力，氣短懶言，食少消瘦，舌質淡，苔薄白或白膩，脈虛緩、或細澀。

治法：補益氣血，化瘀通腑。

方藥：八珍湯合桃紅小承氣湯加減。

處方：生黃芪60g、潞黨參30g、白術15g、茯苓20g、桃仁15g、紅花15g、當歸15g、赤芍15g、川芎15g、枳實15g、厚樸15g、大黃（開水泡，兌藥湯服）6g、制沒藥15g、元胡15g、皂角刺30g、甘草6g。

3 病案舉例

羅付芝，女、45歲，農民。首診日期：2012年3月4日。主訴：腹部手術后腹痛1月余。

患者在外地打工，2012年1月10日因車禍致脾破裂等，在當地醫院行手術治療。術后腹脹痛，腹中氣竄，排出矢氣后，腹脹減輕。不思飲食，食極少，氣短頭昏，大便數日一行，干燥硬結。疼痛持續，并不斷加重，經治療月余無效，今特返回家鄉前來診治。刻診：患者消瘦，面色晦暗，語音低弱，氣短乏力，頭昏眼花，由家屬扶助行走，行動緩慢。左側腹部可見一斜形手術疤痕，長11cm。腹脹，腹壁軟，腹中無包塊，左側腹部的壓痛，拒按，叩診呈鼓音。腸鳴，噯氣，時有惡心。舌質淡，苔薄膩，脈細澀。

辨證分析：患者因車禍腹部受傷，脾破裂及手術等因素，使腹膜、臟器損傷，腸腑血瘀氣滯，不通則痛，故見腹痛、腹中氣竄、腹痛脹，大便秘結；腸氣不通，腑氣上迫，胃失和降，胃氣上逆，故惡心、噯氣、不思飲食、納食極少。后天生化乏源，氣血雙虧，故見消瘦、面色晦暗，氣短頭昏，語音低弱，倦怠無力，不能自持。氣滯濕阻，痰濕內生，故見舌苔薄膩，脈細澀為氣血兩虛，瘀血內滯之征。

西醫診斷：脾破裂手術后腸粘連；中醫診斷：腹痛（氣血兩虛、血瘀氣滯）。

治法：補益氣血、化瘀行滯。

方藥：八珍湯合桃紅承氣湯加減。

處方：黃芪60g、白術15g、茯苓30g、當歸20g、赤芍20g、川芎15g、桃仁20g、紅花15g、桂枝15g、酒大黃（泡，兌服）15g、芒硝（分6次兌服）24g、枳實20g、厚樸20g、法夏15g、陳皮15g、竹茹15g、皂角刺30g、甘草6g。

方義分析：方中八珍湯補益氣血，因患者食少苔膩，故去參、地黃，重用黃芪益氣生血、用二陳湯以健脾燥濕運脾，以扶正固本；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀、行氣止痛，解除病因；大承氣湯行氣通腑。皂角刺化瘀散結，助桃紅等化散瘀滯。患者體質較差，配以桂枝溫經散寒，溫運氣血。

三劑，水煎服，2d服1劑，3次/d，100ml/次。飲食宜清淡、軟，營養，易消化；忌食辛辣刺激肥甘食物，調暢情志，適當活動。

二診：2012年3月11日復診。

服上方后，腹痛脹略減，飲食增加，大便調暢，精神好轉。上方減芒硝，將大黃改用酒大黃6g、桃仁減為15g、續服10劑。

2012年7月30日來診：患者現因腰痛復發1w（原患腰椎間盤突出癥）、疼痛乏力，活動受限，特來就診。腹痛脹、噯氣、惡心均已經消除，手術切口部無按壓痛，大便通暢，飲食大增，面色紅潤。腸粘連基本治愈。

4 結語

腹部手術后腸粘連是常見、難以避免的手術后并發癥，中醫治療有很好的臨床效果。中醫認為，本病是手術損傷、出血及其它因素，導致腸腑血瘀氣滯，影響了六腑\"實而不能滿\"，以通為用的生理功能，從而出現腹痛為主 \"痛、脹、滿、實\" 的一系列癥狀。其病位在腸，病因為血瘀氣滯，病性屬實。基本方用血府逐瘀湯合承氣湯加減。在本的發生發展過程中，因患者體質、情志、飲食等因素影響，又可熱化、寒化、夾虛，分別合以清瀉火熱，用溫里散寒、補虛扶正等治療方法。熱化者用桃紅承氣湯合銀黃蒲藤逍遙散加減；寒化者用少腹逐瘀湯合承氣湯加減、氣血虛弱者用補陽還伍湯合承氣湯加減。瘀滯重者加土鱉、水蛭；便秘解除后用小承氣湯，用酒大黃，量宜小，取其行氣化瘀之意，脾胃虛弱者合入四君，痰濕者合用二陳湯、焦三仙等。新病多實，病程早期，血瘀氣滯型、瘀熱氣滯型多見；而后期損傷機體正氣，寒瘀氣滯型、氣血兩虛血瘀型多見。在臨證治療中，若大便不硬結，去芒硝；便秘除，用小量酒大黃，以取化瘀行滯之功。皂角刺化瘀散結，軟化和吸收機化組織，有切實的效果。對于嚴重的腸粘連，形成完全性的腸梗阻，則須及時轉西醫手術治療，術后再及時按瘀阻氣滯診治。

應用中醫治未病思想，治療腹部手術后腸粘連，積極治療已經發生的腸粘連外，更重要的是未病先防。即在腹部手術1w后，對可能術后出現腸粘連的患者，在還未出現或剛出現腸粘連癥狀時就及早開始用藥防治，可避免或大大減少術后腸粘連并發癥的發生；同時，還要瘥后防復，對治療后癥狀消除的，還要結合飲食、情志、起居、鍛煉等方法，以防止本病的復發，可收到事半功倍的預期效果。值得在臨床上推廣應用。

編輯/蔡睿琳