1例高海拔地區高壓電擊傷合并腎病綜合征

腎病綜合征（nephrotic syndrome NS）的診斷標準是：①尿蛋白大于3.5g/24h，②血漿白蛋白低于30g/l），③水腫，④血脂升高。其中①②為診斷所必須。NS可分為原發性和繼發性兩大類，由不同病理類型的腎小球病引起，在不同年齡階段存在一定差異[1，3]。高壓電擊傷對局部組織損傷除損傷全層皮膚外，尚有深部組織嚴重損傷。同時對各臟器也會造成不同程度的損害[5]。通過檢索相關文獻發現燒傷及電擊傷繼發腎病綜合征的病例較少，屬罕見并發癥，高海拔地區報道更加少見[4]，我科在2013年收住1例大面積燒傷繼發腎病綜合征的患者并予報道，今2015年再次收住1例高壓電擊傷合并生病綜合征患者，該患者入院時否認腎病既往史，本文繼續探討在高海拔地區高壓電擊傷繼發腎病綜合征的可能原因，以期將來在診治燒傷繼發腎病綜合征給予一定參考。

1臨床資料

患者青年男性，因\"雙手、頭、腋窩、背部高壓電燒傷半月余\"為主訴于2015年5月14日入院，入院后經評估電燒傷面積達到10%，均為III°，為重度燒傷。合并氣管切開術后、左側氣胸、胸腔積液、右手及前臂毀損性燒傷，部分干性壞死，急性腎功能不全。給予外科一級護理，告知病重、吸氧、心電監測、堿化尿液、抗生素（萬古霉素、頭孢甲肟、頭孢他啶）抗感染、營養支持、保護胃黏膜等治療，完善相關檢查，擇期手術治療。家屬堅持保守治療，拒絕截肢手術，患者創面細菌培養先后培養結果顯示：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鮑曼不動桿菌。入院后患者白蛋白持續下降見表1，間斷補充人血白蛋白（視蛋白高低給予10g～20g/次，隔日1次），傷后34d超聲顯示；雙腎彌漫實質性病變，請相關科室會診建議行連續24h尿蛋白定量見表2，患者檢測結果符合NS診斷標準①②，患者入院后尿蛋白波動于1.0～3.0g/L，尿隱血陽性，傷后36d尿紅細胞為非均一性，提示腎性血尿，高度懷疑NS，會診科室建議復查相關結果，以排除感染后急性腎小球腎炎確定診斷，并給予藥物保腎治療。同時考慮壞死患肢繼續保留可能影響患者生命，請各相關科室會診，行病例討論評估風險后于傷后36d，取得患者家屬同意，行右前臂中段截肢術、頭部、背部擴創植皮手術。術后創面愈合良好。結合表1、表2，確診患者繼發腎病綜合征于傷后59d轉腎病科治療。

2討論

腎病綜合征的病因大致分為原發性和繼發性兩類，但其發病機制都尚未完全闡明，但大部分病理類型均由內外源性物質啟動機體免疫系統從而導致腎臟病理變化，可見其發生與免疫調節機制存在一定聯系[2，4]。

結合本例患者，其病因可能存在以下幾條：①患者電擊傷后，深部組織損傷嚴重，大量肌細胞壞死，大量繼紅蛋白入血，經腎臟代謝，腎小管可能存在堵塞情況，加之保守治療期間大量壞死組織入血，啟動免疫機制，損傷腎實質；②電擊傷后，由于機體存在休克，腎臟血供受限，處于嚴重缺血缺氧狀態，造成腎實質損傷；③治療期間，創面不同細菌入血，導致菌血癥，細菌代謝產物啟動免疫系統，免疫復合物沉積，損傷基底膜；④藥物性腎損害：治療過程中長期使用抗生素（萬古霉素、頭孢他啶、頭孢甲肟）；⑤本例患者處于海拔2300的高海拔地區，空氣稀薄，氧分壓相對較低，這可能會加重腎臟的缺血缺氧，使之受損幾率增加。

3結論

繼發性NS的發病機制雖未闡明，尤其高海拔地區電擊傷繼發NS的機制更加不明確，但通過相關病例的治療，也發現了一些相關因素。針對這些因素我們在未來的治療過程中就有了更加有針對性的治療對策，首先早期處理方面，及早補足體液丟失，預防休克的發生，早期堿化尿液，防止腎小管阻塞，對于必須截肢患者避免長時間保守治療，盡早截除壞死肢體、清除壞死組織，減少壞死組織的吸收及細菌的定植，避免長時間應用抗生素或選取腎毒性較小的頭孢三代藥物，另外針對本地區高海拔問題，適當增加氧療，部分學者認為可適當考慮早期高壓氧治療。這樣通過這幾個方面的改進，配合常規治療，我們或許可以期待高海拔地區電擊傷繼發腎病綜合征的防治取得新的進展。而這些因素可能單獨或協同參與高海拔地區電擊傷繼發NS的發病機制。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].人民衛生出版社，2008，1.

[2]李玉林.病理學[M].人民衛生出版社，2013.

[3]羅高興，曾明，彭毅志，等.燒傷患者并發腎病綜合征[J].中華醫學會燒傷外科學分會，2009年學術年會論文匯編.

[4]王磊，李毅.高海拔地區大面積燒傷繼發腎病綜合征1例[J].醫學信息，2015.

[5]孟麗霞，王來萍.重度電擊傷的護理研究進展[J].護理研究，2007.

編輯/孫杰