適時、適當的會陰保護的必要性及技術方法

摘要：盡管無保護會陰分娩目前已逐漸被廣大助產士認識與接收，然而并非所有經陰道分娩的產婦均適合無保護會陰分娩，在實際臨床工作中會陰保護技術仍具重大地位，適時、適當的實施會陰保護仍是很有必要的。充分認識到會陰保護的重要性，熟悉產婦分娩相關危險因素，對產婦會陰損傷風險進行分級，并依據產婦的危險分級選擇適時、適當的會陰保護措施，有效的對產婦進行會陰保護，避免或降低分娩相關的各種并發癥的發生率意義重大。

關鍵詞：會陰保護；并發癥；會陰切開

隨著人們對分娩的進一步認識及分娩技術的發展，無保護會陰分娩目前已逐漸被廣大助產士認識與接收。然而，并非所有經陰道分娩的產婦均適合無保護會陰分娩，需要助產士把握相關指征，避免盲目的使用無會陰保護技術。在實際臨床工作中，會陰保護技術仍具重大地位，適時、適當的實施會陰保護仍是很有必要的。

1會陰保護的必要性

分娩時，會陰將承受較大的壓力，如果處理不當易致會陰裂傷，尤其是重度會陰裂傷，影響產婦的恢復及遠期預后。重度會陰裂傷定義為Ⅲ度裂傷（裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已撕裂，直腸黏膜尚完整）及Ⅳ度裂傷（肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多），是產婦近期和遠期的發病的重要原因[1，2]。

分娩相關的會陰損傷的可能并發癥主要包括近期及遠期并發癥，其中近期并發癥包括會陰痛、感染、傷口裂開、粘連、產后抑郁致母乳中斷等，遠期影響有性交痛、性心理問題、神經痛、排尿功能障礙、肛門排便或排氣失禁、盆腔器官脫垂、產生陰道分娩的恐懼感等等[3]。這些會陰損傷的并發癥嚴重危及產婦的恢復及預后。因此，關注分娩相關的會陰損傷，并及時采取適度的會陰保護，以避免或降低會陰損傷的發生率，改善會陰損傷的預后是很有必要的。

2分娩相關會陰損傷的危險因素

分娩相關會陰損傷的危險因素眾多，主要與產婦自身因素、胎兒因素及產程因素等方面相關，表一詳細列出了相關危險因素。普遍認為，相對印度種族，亞洲種族的重度會陰損傷的發生風險更高[3]。在會陰損傷眾多相關危險因素中，初產婦、種族差異、胎位不正及助產被認為是重度會陰損傷的高危因素[4，5]。硬膜外分娩鎮痛的應用是否為會陰損傷的危險因素存在一定爭議，Baghestan等認為硬膜外分娩鎮痛的應用為重度會陰損傷的危險因素，而Hauck等認為其對初產婦有保護作用。Hauck等還認為早產及外陰切開術對初產婦有會陰保護作用，而外陰切開術可增加經產婦會陰撕裂傷的風險，枕后位分娩及第二產程延長是初產婦會陰撕裂傷的額外因素，妊娠期糖尿病及巨大兒是經產婦會陰損傷的額外因素。

分娩相關會陰損傷的危險因素[3-5]：產婦自身因素：初產婦、高齡產婦、肥胖、女性生殖器割禮、會陰疤痕組織形成、妊娠期糖尿病等；胎兒因素：巨大兒（體重>4000g）、胎位不正（持續性枕后位，肩難產）等；產程因素：第二產程延長、產程過快等；其他：種族差異、硬膜外麻醉分娩鎮痛的應用、會陰切開助產等。

根據分娩相關會陰損傷相關的危險因素，對擬行陰道分娩的產婦進行初步的危險分級，以指導會陰保護的實施是很有必要的。對于危險因素較少的低風險的產婦應當主張使用無保護會陰分娩，提倡自然分娩，而相對危險因素較多的高風險的產婦應當盡早干預實施適當的會陰保護，以避免會陰損傷的發生或減輕會陰損傷的程度。

3會陰保護的時機與相關技術方法

越來越多的研究報道指出，延遲保護會陰法用于陰道分娩（胎頭著冠不再回縮時保護會陰），相比傳統的會陰保護（胎頭撥露使陰唇后聯合緊張時保護會陰）能降低產婦的會陰切開率，減輕會陰裂傷程度，促進自然分娩且不影響新生兒結局[6]。

產婦經陰道分娩是一個涉及心理、生理及社會等各方面的復雜過程，應當有針對的采用各種技術方法綜合的為產婦進行適時、適當的會陰保護，主要包括：

3.1心理輔導 雖說分娩更傾向于是一個生理的過程，但很多準媽媽還未調整好自己的心態，對分娩存在一定的恐懼和不安，這會影響產程的進展，甚至導致難產，對產婦及嬰兒產生不良的后果，故適當的心理輔導及安慰仍是會陰保護的重要部分。

3.2產前盆底肌鍛煉 產前及產時會陰熱敷與按摩，產前進行提肛等嚴格的盆底肌鍛煉可增強盆底肌的強度，減少產后張力性尿失禁的發生率。分娩時實施會陰熱敷及按摩，可有效促進會陰局部的血液循環，增加組織的順應性，促進產程的進展，對產婦及嬰兒產生有利的后果。

3.3適時、適當的會陰切開 嚴格掌握會陰切開的適應癥，避免盲目的實施會陰切開，減少會陰損傷，是十分重要的。分娩過程中存在著較多不可預測的因素，關于會陰切開術的應用指征尚不統一。會陰切開的指征主要包括：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂難以避免者或母兒有病理情況需結束分娩者，應限制性應用在肩難產、臀位分娩、枕后位、產鉗和胎頭吸引術中，或不進行會陰切開可能會導致嚴重會陰撕裂的情況下。相比會陰側切，會陰正中切開的縫合時間較短，且在傷口疼痛、感染及裂開的發生率方面較優。

3.4助產器械的使用 助產器械在會陰保護中的應用存在一定爭議，助產器械的應用在縮短產程、促進嬰兒娩出方面有明顯作用，但絕大多數研究者認為助產器械可增加會陰損傷，且可能會對嬰兒產生一些不利的影響。

3.5其他 會陰保護過程中使用優化的分娩后期縫合方案可明顯降低產婦分娩相關并發癥：對于I及II度會陰裂傷可以不縫合，使用可吸收線縫合有利于會陰愈合，減少創口疼痛及產后性生活困難的發生。家庭化病房、水中待產、助產士陪伴待產、局部阻滯麻醉等技術的應用也有利于會陰保護。分娩鎮痛方面，硬膜外鎮痛效果確切，且優于其它鎮痛方式，但會增加器械助產的使用。

4結論

作為助產士，應該依據產婦實際情況選擇無會陰保護或者適當的會陰保護技術，避免盲目選擇其中之一，以保障產婦及嬰兒的利益。充分認識到會陰保護的重要性，熟悉產婦分娩相關危險因素，對產婦會陰損傷風險進行分級，并依據產婦的危險分級選擇適時、適當的會陰保護措施，有效的對產婦進行會陰保護，避免或降低分娩相關的各種并發癥的發生率意義重大。

參考文獻：

[1]謝幸，張曉華.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：213.

[2]Royal College of Obstetrics and Gynaecology.The management of third-and fourth-degree perineal tears[J].Green-top Guideline No 29London： RCOG2007.

[3]蘇靜怡，霍萍，祝文麗.探討兩種會陰保護時機選擇的效果[J].護理實踐與研究，2013，10（24）：23-24.

[4]齊鵬英，史明霞，付延東.延遲保護會陰法在經陰分娩中的應用[J].山東醫藥，2014，54（35）：56-57.

[5]趙麗雯，程萌，胡雪嬌.會陰保護的臨床證據[J].中國循證醫學雜志，2008，8（8）：673～677.

[6]白曉媛，謝幸，張夢雨.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：181.

編輯/孫杰