聽神經瘤術末刺激閾值與面神經預后

摘要：電生理監測技術可用于聽神經瘤術評估面神經預后，腦干端ST<0.05mA、術末近/遠端ST低比值和面神經波幅≥200uV是術后面神經功能良好的預測指標。遲發性面癱不能為術中監測所預期，可給予抗病毒治療。對刺激無反應不能作為判斷切除和再接無反應神經片段的依據。

關鍵詞：聽神經瘤（acoustic neuroma）；刺激閾值（stimulus threshold，ST）；面神經（facial nerve）；HB評分（House-Brackmann scale）

面神經損傷是聽神經瘤手術的常見并發癥[1，2]，因此在保存面、聽神經功能的情況下，最大限度地摘除腫瘤是聽神經瘤的手術目標[3]。以往研究認為，手術終末低刺激閾值（stimulus threshold，ST）、高波幅，和近/遠端ST比率低與術后面神經功能良好相關[4]。其中研究較多的是ST，本文就此做一綜述。

1電生理監測用于聽神經瘤切除術

早在1818年，就有人嘗試在聽神經瘤切除術中觀察面肌收縮以鑒別保護面神經[5]，雖然直接觀察電或機械刺激引起的面肌活動非常困難。1894年，Balance首次手術切除聽神經瘤獲得成功，直至今日手術切除仍是治療聽神經瘤的主要手段。1898年，Krause首次描述了神經監測，1979年，Delgado[6]首先報道在橋小腦角手術中應用面神經監測技術，至今成熟的電生理監測技術已經用于聽神經瘤術中及早定位面神經，腫瘤切除過程中探及面神經是否損傷，腫瘤切除后評估面神經功能[7]。

2ST預測面神經功能

手術終末電刺激誘發的復合肌肉動作電位，其反應依賴于神經的刺激位點和損傷程度兩個方面。即使有解剖表面完整的神經鞘，也不一定能保證其內正常的面神經功能，因為其中可能隱藏著神經無功能或手術牽拉等操作所導致的纖維破壞。

1996年，Selesnick[8]等研究發現ST為0.1mA的患者中75%術后即時面神經功能良好，90%術后1年面神經功能良好。但ST>0.1mA的患者中，兩項數值分別為28%和48%。

1998年，Mandpe等[9]研究44例聽神經瘤患者術后1年面神經功能。其中，38例ST≤0.1V的患者中有74%面神經功能HB評分1～2級。面神經波幅≥200uV的患者中有89%術后早期HB評分1～2級，﹤200uV的患者中只有41%HB評分1～2級。兼具低閾值（≤0.1V）和高波幅（≥200uV）的患者有88%術后早期面神經功能HB評分1～2級，剩余12%術后早期面神經功能HB評分3～6級。因此，單獨使用ST預測遠期面神經功能HB評分1-2級的假陽性率為26%，而聯合低ST和高波幅預測的假陽性率為12%（更優）。因此，低ST可預測遠期面神經功能，但它不能可靠地預測早期面神經功能。

1999年，Fenton等[10]對35位聽神經瘤術后患者隨訪2年，發現ST=0.1mA的患者中，96%術后即時面神經功能良好（HBI-II），并且，在他的結果中，所有大小的腫瘤患者91.4%術后即時面神經功能良好，腫瘤>3cm的患者中為78.5%術后，通過回歸模型分析發現，術后即時面神經功能不僅強烈地受到ST預測（r=0.45），并且更多地受到腫瘤大小影響（r=0.58）。對于遠期面神經功能，由腫瘤大小強烈預測（r=0.47），而ST僅僅起提示作用（r=0.29）。

2005年，Grayeli等[7]研究89例聽神經瘤術后患者，其術中電生理監測4塊肌肉：額肌、眼侖匝肌、口侖匝肌、頸闊肌，使用最小刺激強度0.01mA對面神經功能進行監測，得出更為精確的ST測定。面神經恢復良好或穩定者腦干端ST低于8～30d內延期惡化者。近/遠刺激率<1和摘除腫瘤后腦干ST在0.01～0.04mA組成術后180天預后良好的高度預測值（94%和92%）。腫瘤摘除后腦干端ST增高與面神經功能延遲惡化有關，可成為聽神經瘤術后延期面癱的預測。

同為2005年，Neff[11]得出結論認為ST≤0.05mA且反應波幅≥240uV預示HBI或II級面神經功能的可能性為98%（但該研究未以ST<0.05mA刺激神經），腫瘤大小同ST和刺激強度相比，不能更多地預測面神經功能，一部分原因是腫瘤大小和ST的直接關系。這顯示腫瘤大小是面神經切除難度的間接測量，然而，切除后電生理參數是切除過程中面神經引起創傷水平更直接測量。

2007年，Shami等[12]重申低術中神經刺激<0.01mA是面神經功能保留的預示。

2011年，Partick等[13]研究2002～2008年的106位聽神經瘤患者術末近腦干端ST。他們認為，近腦干端ST<0.05mA是術后即刻面神經功能良好和正常的較好預測指標。ST<0.05mA時，術后即時具有正常面神經功能的機會是ST=0.05mA時的幾乎兩倍。但是，1年后這種差異并不明顯。與1999年Fenton文獻相似，Fenton結論即時面神經功能強烈由ST預測，提示遠期面神經反應與ST僅僅有關。

在多數病例，腦干端ST強度/反應波幅若沒改變，可預測面神經功能。但ST水平所誘發的反應波幅絕對值與術后面神經功能無關。

3假陽（陰）性結果

術末記錄反應與術后面神經觀察有時候并不一致，假陽性結果（低ST和術后面癱）可由術后水腫、充血、病毒活化或腦梗死所致部分面癱引起。Neff[11]等研究顯示，低ST（≤0.05mA）和高刺激波幅 （≥240uV）的患者出現比預期嚴重的面癱，可由潛藏在面神經休眠的親神經病毒激活導致遲發性面癱引起，見于4.8～41%聽神經瘤切除患者[14-17]。這個過程不能為術中監測所預期，是面神經差于預期的原因之一，可視情況給予抗病毒治療。

假陰性結果（低ST無反應，但無面癱），可由術中刺激未監測的面神經分支或神經功能障礙引起。目前兩通道神經監測用于大多數研究，與四通道裝置相比，其探測點少，會導致假陰性結果。Grayeli [7]研究80例聽神經瘤患者術后短期（180d）面神經功能結局的預測。最大肌電反應出現在額肌或頸闊肌占27%，眼侖或口侖匝肌占73%，因此加上額肌和頸闊肌，由于增加了探測點而更多地探測面神經活動[7]，4通道電生理監測提高了肌電圖敏感性。

另外需要指出，某些刺激器刺激面積小，不能刺激到神經的全寬或全厚。即使解剖結構完整的神經，其纖維可能已經退化。如果刺激區域含有存活的軸突，用一個小尖端刺激神經的一部分可引起一個反應，但這不能反映神經的全部功能。有些學者，通過刺激面神經的上、中、下面肌記錄最大反應來避免。對刺激無反應可能因為神經解剖斷裂，也可因為較小的創傷，不能作為判斷切除和再接無反應神經片段。

術中神經電生理監測技術已經成熟地為聽神經瘤的全切除保駕護航[18]結合長期隨訪[19]評估術后面神經功能，正在發揮越來越多的作用！

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編輯/馮焱