肝病實脾法治療肝硬化肝衰竭的案例分析

摘要：肝硬化是一種臨床上常見的慢性肝病，由一種或多種致病因素長時間損害肝臟所致，肝臟一般呈現出進行性、彌漫性、纖維性病變。肝硬化最終會發展成為肝衰竭。肝硬化、肝衰竭對患者的身心健康與生活質量均造成了一定的影響，因此應及時發現，并采取有效的方法給予治療。肝病實脾法是目前臨床上治療肝病的常用法則，通過臨床經驗探討該法的臨床應用，為臨床治療肝臟疾病提供更充分的指導作用和循證醫學依據，也為患者提供更有效的治療方法。

關鍵詞：肝病實脾法；肝硬化；肝衰竭；案例分析

1臨床資料

陳某，男，50歲，農民。因出現嘔血、解黑便（出血量約1000～1500ml）就診。癥見：神情，精神差，頭暈，心慌，煩躁不安，劍突下隱痛，腹脹，四肢乏力，納眠差，小便量少，大便稀溏、色黑。患者既往有乙肝病史、飲酒史、吸煙史。查體心率130～140次/min，血壓85～90/50～55mmHg，全身皮膚黏膜中度黃染，劍突下壓痛，脾臟一度腫大，移動性濁音（+-）腸鳴音活躍。舌淡紅，苔薄白，脈弦細弱。

輔助檢查：血常規：RBC：2.07×10^12/L、HGB：44g/L、HCT：13.7%。生化：TBIL：51.7umol/L、DBIL：28.9umol/L、IBIL：22.8umol/L、ALT：122U/L、AST：157U/L、ALB：26.3g/L、BUN：14.23mmol/L。DIC：PT：19.9sec、INR：1.7、PTA：48%、APTT：49.4sec。血氨：59.2umol/L。大便隱血試驗（+）。胃鏡：胃底靜脈曲張（重度）；門脈高壓性胃病。腹部超聲：肝實質損害，脾大。CT：肝硬化征象，脾大，少量腹水。

西醫診斷：①上消化道大出血 失血性貧血（重度） 失血性休克；②酒精性肝硬化失代償期 Child-Pugh C級 慢加急肝衰竭[1] 門靜脈高壓門脈高壓性胃病腹水形成。西醫以一般治療、止血等對癥治療為主，3d后患者自動出院。

出院3d后患者來門診就診，訴感頭暈、四肢乏力，時有心慌，劍突下隱痛，腹脹，進食后加重，納眠差，小便正常，大便稀軟，色黯，2～3次/d。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫辯證為肝脾不和、脾虛濕盛，以調和肝脾、益氣健脾為主。方藥：生曬參15g、茯苓15g、炒白術15g、扁豆15g、陳皮15g、蓮子15g、山藥15g、砂仁15g、薏苡仁15g、桔梗15g、焦山楂15g、荊芥15g、防風15g、甘草10g，水煎服（100mlpotid），進7劑后，患者頭暈、四肢乏力、腹痛腹脹癥狀明顯緩解，無心慌、腹瀉等，繼續堅持服用該方藥10劑后，患者無頭暈、心慌、腹痛腹脹、乏力、泄瀉等，納眠可，二便調。

2討論

2.1中醫之靈魂—整體觀念、辨證論治 根據患者癥狀可辯證為肝脾不和、脾虛濕盛。治宜以調和肝脾、益氣健脾為主，兼以滲濕。“脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯。方中人參、扁豆、甘草，味之甘者也；白術、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以開胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘則性緩，為諸藥之舟楫，苦則喜降，能通天氣于地道矣”。山楂“化食積，行結氣，健胃寬膈，消血痞氣塊”。荊芥、防風辛溫，歸肝、脾經，辛散能疏肝解郁、升發脾胃清陽，溫能燥濕。

2.2中醫對肝脾關系的認識 人體是一個有機整體，是以五臟為中心，配以六腑，通過經絡系統的作用實現的。生理上五臟相生相克，維持人體正常的生命活動。病理上五臟病邪相互影響、相互傳變。因此當一臟發病時，必須從整體出發，即在治療本臟病變的同時應積極調治其他臟腑，以防止疾病的傳變。肝主疏泄、主藏血，協調脾胃升降，促進脾胃對飲食物的消化及精微的吸收和傳輸功能。如張錫純所云：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之腐熟。肝脾者相助為理之臟也”。脾為后天之本，主運化，有生血、統血之功能，脾氣健旺，運化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得以濡養而使肝有所藏、肝氣沖和調達，有利于疏泄功能的發揮。如葉天士指出：“木能疏土而脾滯以行”。因此肝脾在生理病理上是相互聯系、密不可分的。

《難經·七十七難》云“所以治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉”。《素問·玉機真臟論》云“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”。張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中，從整體觀念出發，提出了“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。清代徐忠可說：“假如見肝之氣病，肝木勝脾土，故知必傳脾，而先務實脾，脾未病而先實之”。《醫宗金鑒》說：“良醫知肝病傳脾，見人病肝，先審天時衰旺，次審脾土虛實”。以上論述均體現了中醫“未病先防、已病防傳”的治療原則。因此在治療肝病時，就必須調治脾胃，即“實脾”既可以使脾胃得治，又可使肝病早愈，起一舉兩得之功[2]。

2.3中醫與西醫認識的接軌 現代醫學認為，肝硬化在代償期患者常表現為腹脹、納呆、乏力、精神倦怠等癥狀，當失代償期、肝功能衰竭時患者往往出現脅下脹痛、口苦、黃疸、嘔血、腹脹（腹水形成）等，這也體現了“見肝之病，知肝傳脾”的正確性。

2.4治療肝硬化肝衰竭西醫存在局限性，中醫具有獨特優勢 肝硬化是一種由不同病因長期作用于肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性肝病的終末階段，是在肝細胞廣泛壞死基礎上產生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節和假小葉，導致肝小葉正常結構和血液供應遭到破壞，病變逐漸進展，晚期出現肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發癥，死亡率高[3]。其病因復雜，最常見者為病毒性肝炎、酒精性肝炎。西醫目前無特效藥物，主要以對癥治療及防治并發癥為主，肝移植因各種條件（肝源不足、價格昂貴等）限制未能廣泛開展。祖國醫學有其獨特優勢，以“整體觀念、辨證論治”為原則，以“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論為基礎，充分發揮了中醫優勢，為臨床治療肝臟疾病提供了更充分的指導作用和循證醫學依據，同時也為患者提供了更有效的治療方法，這對提升醫療質量以及提升患者的生活質量均具有重大的意義。

參考文獻：

[1]李蘭娟（整理），黃建榮（整理），王宇明（整理）.肝功能衰竭診療指南[J].中華傳染病雜志，2006，24（6）：422-425.

[2]康積成.淺談肝病實脾法及其在臨證中的應用[J].現代中醫藥，2008，28（6）：15-16.

[3]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：1997. [4]聶青和.肝硬化慢性肝衰竭臨床治療實踐[J].中國實用內科雜志，2013（9）：698-701.

[5]辛麗，王素紅，丁新偉.肝硬化與肝功能衰竭的觀察及護理[J].中外醫學研究，2010（25）：133-134.

編輯/馮焱