科學(xué)合理用血實(shí)踐

摘要：目的 探討在實(shí)際工作中如何推動(dòng)臨床科學(xué)合理用血。方法 結(jié)合工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 臨床用血量呈下降趨勢，不合理用血明顯改善，合理用血工作得到了較好的開展。結(jié)論 輸血科工作人員綜合素質(zhì)的提高以及臨床醫(yī)師合理用血知識(shí)的掌握是推動(dòng)科學(xué)合理用血的必要條件。

關(guān)鍵詞：合理用血；循證醫(yī)學(xué)；臨床輸血

近年來，臨床科學(xué)合理用血已經(jīng)成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)，因?yàn)闉E用血液及血液制品導(dǎo)致患者免疫功能紊亂，以及經(jīng)血液途徑傳播疾病或輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)界、政府和社會(huì)各界的重視。特別是臨床采供血的矛盾十分突出，“血荒”再度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸血科和一線的臨床醫(yī)師必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)科學(xué)用血的知識(shí)，不斷提高自身素質(zhì)，把有限的血液資源用到最需要的患者身上，避免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛。筆者從事輸血專業(yè)和臨床血液學(xué)檢驗(yàn)多年，在工作實(shí)踐中深深地感受到，輸血與其他治療過程一樣，也需要臨床專業(yè)知識(shí)與患者情況研究的結(jié)合，注重應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)來指導(dǎo)輸血，以求最大限度提高輸血決策的質(zhì)量，使患者獲得更好的臨床療效。輸血專業(yè)人員通過加強(qiáng)與臨床的溝通，為臨床醫(yī)師提供建設(shè)性的建議，可以對臨床合理用血可以起到積極的促進(jìn)作用，筆者就科學(xué)合理用血實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)同大家進(jìn)行交流。

1加強(qiáng)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，拓展專業(yè)知識(shí)，提升知識(shí)內(nèi)涵

輸血作為臨床手段之一，表面看似簡單，但涉及的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床疾病的基本知識(shí)、醫(yī)學(xué)各學(xué)科診斷治療學(xué)包括輸血醫(yī)學(xué)等都非常廣泛，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)為開展臨床輸血工作的必備條件。隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸血科除了要認(rèn)真執(zhí)行現(xiàn)有衛(wèi)生部門及醫(yī)院各類規(guī)章制度、崗位職責(zé)、實(shí)驗(yàn)室操作技術(shù)規(guī)范外，更重要的是改變目前僅以取血、儲(chǔ)血、配發(fā)血為主的單一功能，承擔(dān)本院臨床合理用血的指導(dǎo)、培訓(xùn)和用血把關(guān)。為此，輸血科要全面掌握臨床用血的基本知識(shí)，要做到強(qiáng)于臨床醫(yī)師。目前，臨床醫(yī)師用血觀念陳舊、血液知識(shí)更新欠缺、臨床不合理用血、過度用血現(xiàn)象仍然存在，這都需要輸血工作人員在具備扎實(shí)的專業(yè)理論的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格把關(guān)，避免血液的不合理應(yīng)用。

2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)輸血，做到安全用血、科學(xué)用血和節(jié)約用血

2.1臨床輸血實(shí)踐的原則

2.1.1輸血只是患者治療的一部分，可以通過以下主要措施減少失血 ①預(yù)防和早期診斷與治療貧血及可導(dǎo)致貧血的疾病；②在擇期手術(shù)前糾正貧血和補(bǔ)充消耗的儲(chǔ)存鐵；③在急性失血時(shí)通過輸注晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量；④良好的麻醉和外科技術(shù)；⑤開展自身輸血。

2.1.2根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，考慮到患者自身需要再做出患者輸血的決定。

2.1.3盡可能減少失血以減少患者輸血需求。

2.1.4急性失血患者應(yīng)首先采取有效復(fù)蘇措施（靜脈輸液、輸氧等），同時(shí)評估是否需要輸血。

2.1.5患者血紅蛋白水平盡管重要，但不是決定輸血的唯一因素。緩解臨床癥狀，預(yù)防患者死亡和病情惡化等是支持輸血的因素。

2.1.6只有當(dāng)輸血對患者的好處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才應(yīng)進(jìn)行輸血。

2.2慢性貧血患者的輸血策略，慢性貧血的原因

2.2.1紅細(xì)胞生成減少 ①由于造血干細(xì)胞受損或受到抑制而發(fā)生增殖障礙或骨髓紅系祖細(xì)胞受到惡性血液病或骨髓轉(zhuǎn)移癌的侵襲而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少；②由于維生素B12、葉酸缺乏引起的代謝異常及由于嘌呤合成異常所致的幼紅細(xì)胞增殖異常，發(fā)生巨幼細(xì)胞性貧血；③由于缺鐵或鐵代謝異常導(dǎo)致血紅素合成障礙而引起貧血。

2.2.2紅細(xì)胞破壞過多 由于紅細(xì)胞膜異常，酶異常以及紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常引起紅細(xì)胞破壞過多，超過骨髓代償增生所能代償?shù)哪芰r(shí)發(fā)生的貧血。

2.2.3慢性失血 由于慢性失血，長期丟失血紅蛋白，以致造血物質(zhì)缺乏，特別是鐵的丟失。各種原因?qū)е碌穆载氀淮嬖谘萘坎蛔愕膯栴}，因此，只需要補(bǔ)充紅細(xì)胞。同時(shí)慢性貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)患者通過代償能夠耐受和適應(yīng)血紅蛋白的降低，血紅蛋白和血細(xì)胞比積的高低不是決定輸血的最好指標(biāo)，應(yīng)首先積極查找病因和治療原發(fā)病，只有在其他治療措施無效時(shí)，為了改善缺氧造成的癥狀才輸注紅細(xì)胞。

2.3急性失血患者的輸血策略 應(yīng)根據(jù)患者失血前的情況、失血的原因及失血量等臨床情況分析，決定是否需要輸血或如何輸血。急性失血的患者短時(shí)間內(nèi)失血多，導(dǎo)致紅細(xì)胞快速丟失，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和Hb濃度迅速下降，在積極止血和擴(kuò)容同時(shí)做好輸血準(zhǔn)備。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)組織器官供氧不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞以保證組織得到足夠的氧供應(yīng)。如果立即輸血，血紅蛋白雖有所提高，但細(xì)胞外液顯著減少，死亡率增高。若先輸液后輸血，不僅細(xì)胞外液的量得到恢復(fù)，而且紅細(xì)胞得到恰當(dāng)?shù)南♂專颊叩拇婊盥拭黠@提高。

3加強(qiáng)與臨床的溝通，深入臨床親自參與實(shí)踐

輸血科在接到輸血申請單時(shí)，及時(shí)了解患者的病種、病情和病程。由于部分臨床醫(yī)師對血液病系統(tǒng)疾病知識(shí)的欠缺，看到貧血的患者就簡單的給予輸血治療，而忽略了病因的尋找，致使血液系統(tǒng)患者沒有得到及時(shí)確診及不必要的輸血。筆者曾長期從事血液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，在輸血工作中結(jié)合專業(yè)特長，借助醫(yī)院的LIS系統(tǒng)對患者的檢驗(yàn)結(jié)果做一個(gè)全面的了解和調(diào)查，對臨床的診斷和治療取得了較好的支持作用。舉例如下：①患者女，59歲，因骨骼疼痛住疼痛科治療，主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者貧血后申請輸血，筆者查閱了患者生化檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的球蛋白異常增高，追蹤病歷X光提示患者骨盆及肋骨均有骨質(zhì)破壞，建議疼痛科請血液科醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)骨髓穿刺檢查后診斷為多發(fā)性骨髓瘤；②患者女，43歲，因乳房包塊住外科治療，主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者血小板減少后申請輸血小板，筆者查閱血常規(guī)報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞結(jié)果異常，建議做外周血涂片檢查，發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞，后骨髓穿刺診斷為白血病；③患者女，76歲，因貧血住內(nèi)科治療，主管醫(yī)師申請輸血，筆者查閱血常規(guī)結(jié)果提示紅細(xì)胞MCV明顯增大，因患者系慢性貧血，機(jī)體通過代償能夠耐受，生命體征穩(wěn)定，建議及時(shí)行骨髓穿刺檢查暫緩輸血。后骨髓報(bào)告提示巨幼細(xì)胞性貧血，及時(shí)使用葉酸、B12治療，患者治療后血紅蛋白恢復(fù)，未輸血；④患者女，58歲，因貧血住內(nèi)科治療，主管醫(yī)師申請輸血，筆者查閱患者血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞MCV明顯減小，骨髓報(bào)告提示缺鐵性貧血，建議主管醫(yī)師先行鐵劑治療觀察，患者鐵劑治療后血紅蛋白恢復(fù)，未輸血；⑤患者男，65歲，因急性消化道出血入院，出血量大，主管醫(yī)師申請輸血。筆者與臨床溝通后得知患者生命體征未出現(xiàn)明顯異常，建議先擴(kuò)容治療觀察，暫緩輸血，后患者通過止血、擴(kuò)容治療后病情穩(wěn)定，復(fù)查血常規(guī)未達(dá)到輸血指征，未輸血。通過筆者的臨床實(shí)踐可以看出，輸血是一門涉及多學(xué)科的綜合性應(yīng)用學(xué)科，輸血科工作人員需要掌握豐富的各專業(yè)理論基礎(chǔ)，具備較高的綜合分析判斷能力。通過與臨床醫(yī)生的溝通交流，并積極參與到臨床的診斷、治療當(dāng)中，可以有效的促進(jìn)臨床的合理用血。并根據(jù)患者的病種、病情，結(jié)合生理、生化指標(biāo)，制定準(zhǔn)確、合理、安全的輸血方案，減少不必要輸血，

4加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用血知識(shí)的培訓(xùn)

4.1臨床用血中存在的問題 輸血應(yīng)遵循適時(shí)、適量、準(zhǔn)確、安全、有效的經(jīng)濟(jì)原則。輸血不能盲目，但在臨床工作中少數(shù)醫(yī)生把輸血作為給患者補(bǔ)充營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)的手段而給患者輸血，“保險(xiǎn)血”和“安慰血”目前在臨床上最為常見；也有部分醫(yī)生只是簡單地注重患者相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的改善而忽略病因的尋找與治療，導(dǎo)致漏診或誤診；另外還有部分醫(yī)生考慮到患者病情千變?nèi)f化，為保險(xiǎn)起見，決定給患者作預(yù)防性輸血。出現(xiàn)以上問題的原因，主要是由于臨床醫(yī)師合理用血知識(shí)的缺乏，沒有認(rèn)識(shí)到輸血不僅不能起到增強(qiáng)體質(zhì)的作用，還可能因輸血而感染病毒。因此，加強(qiáng)對臨床醫(yī)師合理用血知識(shí)的培訓(xùn)是推動(dòng)臨床科學(xué)合理用血的首要任務(wù)。

4.2培訓(xùn)的實(shí)施方法和效果 定期舉辦全院醫(yī)務(wù)人員臨床用血知識(shí)的培訓(xùn)和考核，針對重點(diǎn)科室專門派人去進(jìn)行有關(guān)合理用血知識(shí)的講座，與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行面對面的溝通和交流。培訓(xùn)內(nèi)容包括血液成分的基本知識(shí)，各種血液成分的臨床應(yīng)用指征、各主要學(xué)科或疾病血液使用的原則、錯(cuò)誤用血的典型案例等等 。實(shí)踐證明臨床醫(yī)師的輸血新知識(shí)和陳舊觀念的轉(zhuǎn)變是提高臨床合理用血的關(guān)鍵，通過反復(fù)培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)合理用血的必要性，嚴(yán)格掌握輸血指征。全院在住院人次增加及外科手術(shù)數(shù)量增加的前提下，總用血量呈下降趨勢，臨床合理用血工作取得了滿意的效果。

總之，科學(xué)合理用血的工作需要臨床和輸血科的共同努力和密切配合才能取得良好的效果，并且始終堅(jiān)持用循證醫(yī)學(xué)來指導(dǎo)輸血，減少不必要的輸血，努力做到在最需要的時(shí)期將最需要的血液給予最需要的人，確保臨床用血的安全、有效，合理。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊寶成，張印則，等.深圳臨床用血管理及工作建議[J].中國輸血雜志，2012，25（10）：1111-1113.

[2]杜呈清.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》貫徹實(shí)施與臨床用血技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：218-233.

[3]高峰.輸血與輸血技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：176.

[4]饒群.循證醫(yī)學(xué)在臨床輸血中的指導(dǎo)作用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4（4）：298.

編輯/馮焱