無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的彌漫性腦腫脹患者治療策略及預(yù)后分析

摘要：目的 探討無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的彌漫性腦腫脹的治療策略及預(yù)后分析。方法 選取我院在2013年5月～2015年5月收治的67例無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的彌漫性腦腫脹患者作為研究對象對其主要臨床表現(xiàn)為傷后昏迷，GCS評分較低，行CT掃描主要為腦腫脹明顯，腦室和基底池變小、閉塞，確診后實(shí)施手術(shù)及保守治療觀察療效及治療結(jié)果。結(jié)果 67例無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的彌漫性腦腫脹者經(jīng)保守治療，有效率為，手術(shù)治療有效率為；CGS評分35分有效率為，5～7分有效率為，8～12分有效率為；早期手術(shù)患者有效率為，中期手術(shù)患者有效率為，晚期手術(shù)患者有效率為。結(jié)論 無明顯中線結(jié)果移位的彌漫性腦腫脹采取手術(shù)治療，可改善患者預(yù)后，其中術(shù)前GCS評分對評估患者病情及預(yù)后有意義，但手術(shù)時(shí)機(jī)即早期手術(shù)治療不能明顯改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：中線無明顯移位；彌漫性腦腫脹；手術(shù)時(shí)機(jī)

外傷性急性彌漫性腦腫脹是指傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)腦組織廣泛腫大，多數(shù)發(fā)生于傷后4～14h內(nèi)，最早可發(fā)生在傷后20～30min[1]，其救治包括保守及手術(shù)治療；對CT提示無中線移位的重型顱腦外傷其出現(xiàn)的急性彌漫性腦腫脹多為雙側(cè)大腦半球腫脹，第3腦室和基底池變小、閉塞。目前我國醫(yī)學(xué)界對無中線移位的重型顱腦外傷急性彌漫性腦腫脹患者的發(fā)生機(jī)理及生理病理改變研究較多，對于治療所采取的策略還存在一定爭議，影響了患者臨床治療效果。因此，本次研究工作著重分析無中線移位的重型顱腦外傷急性彌漫性腦腫脹患者的治療策略并探究手術(shù)治療時(shí)機(jī)具有的臨床應(yīng)用價(jià)值，以推動(dòng)臨床治療工作進(jìn)一步展開。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.一般資料 選取我院在2013年6月～2015年6月收治的67例無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的彌漫性腦腫脹患者作為研究對象，其中男性患者39例，女性患者28例，年齡在16～75歲，平均（41.9±3.1）歲。所有患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)壓升高；暴力致傷；并CT檢查確診。致傷原因：跌傷16例；墜落傷11例；車禍傷25例；其他原因12例。其中49例為減速性損傷，10例為加速性損傷；8例為復(fù)合損傷或不明機(jī)制損傷。所有患者均無其他重大腦部疾病、腫瘤、重大疾病癥狀。入院時(shí)患者中線結(jié)構(gòu)均無明顯移位（ 移位<5mm） 。其中根據(jù)患者治療前GCS將患者分為3組評分在3～5分為第一組共39例，GCS評分在5～7分為第二組共22例，GCS評分在8～12分為第三組共6例。

1.2方法

1.2.1保守組 參照我院常規(guī)診治流程，以綜合性非手術(shù)治療為主，給予降顱壓腦保護(hù)和止血等治療，對于出現(xiàn)遲發(fā)硬膜下或硬膜外血腫或腦挫裂傷中線出明顯偏移改行開顱手術(shù)者予以剔除。

1.2.2手術(shù)組 在保守治療基礎(chǔ)上行去骨瓣減壓術(shù)，其中手術(shù)組按手術(shù)時(shí)機(jī)分為早期手術(shù)組手術(shù)至受傷時(shí)間<6h；中期手術(shù)組6～24h及晚期手術(shù)組>24h。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后患者的barthel評分≥30分生活基本自理或需要一般幫助為有效，<30分生活完全需要幫助及死亡為效果較差或無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以采用（x±s）；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1保守治療與手術(shù)治療患者治療效果比較 保守治療37例，手術(shù)治療例30；其中手術(shù)治療組及報(bào)數(shù)治療組預(yù)后效果評定兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2不同GCS評分患者的治療效果比較 其中第一組治療有效率為（64.10%），第二組治療有效率為（77.27%），第三組治療有效率為（83.33%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者預(yù)后情況比較 其中早期手術(shù)傷后<6h患者11例，中期手術(shù)傷后6～24h患者16例，晚期手術(shù)傷后24h后手術(shù)患者3例；各組患者預(yù)后評定無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

無明顯中線移位的彌漫性腦腫脹（diffuse brain injury DBI）是一類較嚴(yán)重的腦組織損傷，傷殘和死亡率很高，也是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。DBI是神經(jīng)外科常見急癥之一，它主要包括彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損害和彌漫性血管損傷等四種類型[2，3]。研究表明，DBI后的神經(jīng)損害不僅發(fā)生在損傷瞬間，且存在于其后的數(shù)分鐘到數(shù)天內(nèi)的繼發(fā)性腦損傷。它是指在原發(fā)彌漫性腦損傷基礎(chǔ)上，患者血壓、體溫、顱內(nèi)壓、腦血流及腦灌注壓等指標(biāo)的異常改變，可造成第二次腦損害，加重原發(fā)腦損傷和創(chuàng)傷性腦水腫[4]。目前我國醫(yī)學(xué)界通過研究后一致認(rèn)為急性彌漫性腦腫脹發(fā)生機(jī)制為：患者腦部受到外力刺激致使橋腦籃斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞損害， 導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，引起腦血管擴(kuò)張，腦容量增加，腦組織膨脹腦體積增大。DBI患者的CT或MRI顯示，多數(shù)損傷發(fā)生在腦的中縫結(jié)構(gòu)（胼胝體或腦干）或表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹、環(huán)池積血和皮質(zhì)下多發(fā)性腦挫傷灶，少數(shù)有腦室或基底節(jié)區(qū)出血。典型表現(xiàn)為傷后長時(shí)間意識(shí)障礙、生命體征改變、高顱壓、植物生存或早期死亡。

目前對于無中線移位的重型顱腦外傷后發(fā)生的急性彌漫性腦腫脹的治療仍存在爭議，目前對無中線移位的重型顱腦外傷急性彌漫性腦腫脹患者臨床治療主要采取手術(shù)治療以及非手術(shù)保守治療兩種針對兩種治療措施的爭論一直存在，本次研究中通過運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，回顧性分析我院2013年6月～2015年6月中線結(jié)構(gòu)無明顯移位的彌漫性腦腫脹患者，手術(shù)治療有效率為 70.00%，高于保守治療的有效率64.86%，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不同GCS評分患者的治療效果比較；其中第一組治療有效率為（64.10%），第二組治療有效率為（77.27%），第三組治療有效率為（83.33%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但早期手術(shù)及傷后6h內(nèi)手術(shù)不能顯著改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]惠國楨，吳思榮.彌漫性腦損傷的研究與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，6：323-324.

[2]趙繼宗，陸崢.提高彌漫性軸索損傷的臨床治療水平[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，16：583-584.

[3]章翔，費(fèi)舟，王占祥，等.重型顱腦損傷3160例臨床救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2001，26：555-557.

[4]吳景文，章翔，賀曉生，等.重型顱腦損傷的神經(jīng)軸索形態(tài)改變與病理機(jī)制研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2001，26：561-563.編輯/蔡睿琳