超聲造影在乳腺疾病的應用進展

乳腺癌高居女性惡性腫瘤發病率首位，起病隱匿。常規超聲對早期乳腺癌較易漏診，彩色多普勒超聲能提高診斷準確性，但對體積小、乏血供者及病灶浸潤程度等診斷能力有限。超聲造影能更清晰顯示乳腺腫塊的血流灌注情況，有助提高超聲對其良惡性的鑒別能力。

1時間-強度曲線

時間-強度曲線研究參數包括造影劑到達時間（arrive time，AT）、達峰時間（time to peak，TTP）、峰值強度（peak intensity，PI）、平均渡越時間（mean transit time，MTT）、曲線下面積（area under curve，AUC），以及曲線上升支和下降支斜率等。國內學者[1]在對216例乳腺腫瘤超聲造影中發現，良惡性組間AT、TTP、MTT均差異顯著。也有學者[2，3]發現TTP對良惡性腫瘤鑒別意義不大。Szabó[4]分析了超聲造影參數與乳腺癌分級和預后的關系，發現TTP不僅能鑒別良惡性，且與腫瘤分級分期和預后相關。在對乳腺癌不同病理類型的超聲造影研究中顯示，原位癌的AT、TTP、PI與浸潤癌存在差異。在導管癌和浸潤性導管癌超聲造影比較中，顯示TTP及PI存在差異。MTT能反應造影劑在腫塊滯留時間長短，近來認為其對鑒別良惡性方面無特異性[1]。AUC的鑒別診斷價值同樣存在爭議性。Barnard[2]對49例病灶研究發現AUC對惡性預測敏感性為97%；而Eisenbrey[5]發現AUC對良惡性鑒別意義不大。此外，曲線上升支與下降支斜率能反映造影劑進入與消退的速度，良性腫瘤主要呈“緩升速降”及“速升速降”，惡性主要呈“速升緩降”。Saracco[3]研究中，曲線上升支斜率對良惡性腫瘤鑒別意義不大。國內研究將乳腺癌血流灌注分三型：快進慢退、快進-延退-慢退、同進同退，發現惡性腫瘤的斜率大于良性腫瘤。

2增強方式

2.1病灶及血管形態 惡性病灶大多無包膜，呈浸潤生長，造成乳腺癌多呈不規則狀侵蝕性增強，其微血管粗細不均，走行扭曲，可有局部灌注缺損，周圍存在毛刺狀微血管分布。研究發現造影后紊亂迂曲的血管網在良惡性中有顯著性差異，是較具特征的征象[6]，被許多研究者認為是最可靠的指標。

2.2增強順序 多數研究[6，7]發現乳腺癌主要表現為向心性的增強順序，這與惡性腫瘤滋養血管由外至內的供血方向相符。

2.3內部一致性 有研究發現乳腺癌91.1%呈非均勻增強，而良性病灶83.9%呈均質性增強[8]。國內也有研究[6，7]發現良惡性腫瘤的內部異質性存在顯著差異。這可能源于惡性新生血管分布不均、纖維化及腫瘤癌巢等，造成灌注時分布不均。

2.4充盈缺損 乳腺癌內異常紊亂的血管網以及局部壞死造成增強區域局部血供缺乏可導致充盈缺損，Wan等[6]認為這是判斷惡性腫塊最具價值的增強方式。新近研究[7]還發現，充盈缺損不僅能判斷良惡性，還和預后相關。在此，需鑒別巨大纖維瘤內部出現液化，可被誤認為充盈缺損。

2.5周圍穿支血管 有研究[6]認為，放射狀的穿入性血管對于良惡性鑒別具重要意義。有研究在43例乳腺癌中發現32例存在多條穿入性血管[8]。雖然部分較大良性病灶周圍也可見環繞受壓的血管，但極少存在放射狀多條穿入性血管。

2.6廓清方式 有學者認為晚期造影劑滯留對乳腺癌診斷具較高特異度，但新近研究[3，4]發現，21s廓清率在良惡性中具有顯著差異，且與ER、PR等預后指標相關。惡性新生血管常伴管腔狹窄和阻塞，可造成晚期局部造影劑廓清延遲。

超聲造影能顯著提高超聲對乳腺癌鑒別的能力，雖然目前尚未完全統一乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷標準及評估參數，但相信隨著超聲造影技術不斷更新以及在乳腺疾病的深入研究，其能為乳腺疾病的診治提供更可靠的依據。

參考文獻：

[1]Yuan Z， Quan J， Yunxiao Z， et al. Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound parametric imaging in breast tumors[J]. J Breast Cancer， 2013，16（2）：208-213.

[2]Barnard S， Leen E， Cook T， el al. A contrast-enhanced ultrasound study of benign and malignant breast tissue[J].S Afr Med J，2008，98（5）：386-391.

[3]Saracco A， Szabó BK， Aspelin P， et al. Differentiation between benign and malignant breast tumors using kinetic features of real-time harmonic contrast-enhanced ultrasound[J].Acta Radiol，2012，53（4）：382-388.

[4]Szabó BK， Saracco A， Tánczos E， et al. Correlation of contrast-enhanced ultrasound kinetics with prognostic factors in invasive breast cancer[J].Eur Radiol， 2013，23（12）：3228-3236.

[5]Eisenbrey JR， Dave JK， Merton DA， et a1. Parametric imaging using subharmonic signals from ultrasound contrast agents in patients with breast lesions[J].J Ultrasound Med，2011，30（1）：85-92.

[6]Wan CF， Bu J， Fang H， et al. Enhancement patterns and parameters of breast cancers at contrast-enhanced US： correlation with prognostic factors[J]. Radiology，2012，262（2）：450-459.

[7]Cao XL， Bao W， Zhu SG， et al. Contrast-enhanced ultrasound characteristics of breast cancer： correlation with prognostic factors[J].Ultrasound Med Biol，2014，40（1）：11-17.

[8]Zhao H， Xu R， Ouyang Q， et al. Contrast-enhanced ultrasound is helpful in the differentiation of malignant and benign lesions[J].Eur J Radiol，2010，73（2）：288-293.

編輯/馮焱