護理文書書寫存在的缺陷與相關法律責任的思考

摘要：目的 通過分析護理文書書寫存在的缺陷，探討提高護理病歷質量的方法，以適應《醫(yī)療事故處理條例》以及2009年12月28日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過的《中華人民共和國侵權責任法》的需要。方法 隨機抽取我院13個病區(qū)2014年1～12月份的出院病歷130份，對存在的缺陷進行總結和分析。結果 130份病歷中，有缺陷的病歷13份，占10%。結論 應重視護理病歷的法律作用，采取有效的干預措施，加強對護理病歷書寫的規(guī)范化管理，以保證醫(yī)療護理活動中，患者和護士雙方的合法權益。

關鍵詞：護理文書；書寫；責任；法律

護理病歷不但記錄了住院患者演變、轉歸的全過程，而且記錄了醫(yī)務人員從事醫(yī)療護理活動的全過程，不但是醫(yī)療、護理、教學、科研工作的重要資料之一，也是保證護患雙方在護理活動中合法權益的憑證性文件[1]。為了應對《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》的需要，分析護理文書書寫存在的缺陷，探討提高書寫質量的有效干預方法。我們對全院13個護理單元2014年1～12月的出院病歷進行了抽樣質量檢查，將存在的問題進行了歸納分析，并就如何提高護理病歷書寫質量，應對相關法律責任的需要進行了探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病歷資源來源于全院13個護理單元，每個護理單位隨機抽查病歷10份，均為2014年1～12月的出院病歷，共計病歷130份，其中死亡病歷4份，治愈出院病歷126份。涉及的科室有心血管內科、小兒科、新生兒室、ICU、呼吸內科、神經內科、神經外科、內分泌內科、消化內科、腎病內科、婦產科、康復五官科、骨科共13個科別。

1.2質量評價標準與方法 根據(jù)《江西省護理病歷書寫規(guī)范（試行）》通知，制定護理病歷質量評價標準，從病歷書寫的真實性、客觀性、完整性、準確性、及時性5個方面來評價書寫質量。

2 結果

將被抽查的130份病歷的書寫質量和存在的缺陷進行規(guī)類、分析，統(tǒng)計出130份護理病歷質量結果，見表1。將存在的書寫缺陷從真實性、客觀性、完整性、準確性、及時性5個方面進行歸納總結，其分布情況見表2。

3 討論

3.1護理病歷缺陷分析 護理病歷反映了護士在觀察、診療、護理患者過程中的行為、記錄了護理工作質量具體化的每一個細節(jié)，是衡量工作好壞、責任心的主要依據(jù)，也反映了醫(yī)院正規(guī)化，規(guī)范化管理水平及每個護理工作者的基本功。通過護理病歷這面鏡子，可以查找出醫(yī)療護理服務活動中缺陷。因此在《規(guī)范》中，不僅要求文字工整、字跡清楚、表達準確，語句通順，還要求書寫應當真實、客觀、完整、及時、準確、及時執(zhí)行、醫(yī)囑的全過程。因此真實、客觀、完整、及時、準確的科學精神是對護理病歷書寫的根本要求。也是評價護理病歷書寫質量的重要依據(jù)[2]。護理記錄作為病案中重要的信息載體，其真實性日益受到重視，要求護士在記錄時一絲不茍，如醫(yī)囑執(zhí)行后，要求在執(zhí)行者親自在醫(yī)囑記錄單上簽執(zhí)行時間和簽全名。但在檢查中發(fā)現(xiàn)，仍存在對護理記錄的真實性缺乏認識，出現(xiàn)一個人的筆跡完成了一天的全部醫(yī)囑執(zhí)行的簽名記錄，一個人書寫了大小夜班的病危患者的護理記錄，導致原始資料失真，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其記錄缺乏真實性，難以使人信服。護理記錄的客觀性，要求護士的記錄客觀反映患者的病情，不能憑想象、猜測，但在本次病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑皮試時間為9：00，護士簽字時間為8：40于醫(yī)囑不符；三測單大便連續(xù)3d為零，而護理記錄單上卻寫大便正常。這些記錄顯然不符合客觀事實。護理記錄的協(xié)調性、完整性是十分重要的，病歷書寫是一門細致而負責的技術性工作，它由許多護士共同書寫完成，一份完整的護理病歷應該反映患者整個住院過程的病情轉歸。但在實際過程中，護士往往忽視了這一點，如一腦出血患者的護理記錄中缺乏連續(xù)性和完整性，接患者的護士在15：00護理記錄有：“患者神志欠清，呈嗜睡狀態(tài)”，而小夜班的護士在20：00護理記錄有“患者神志清楚，呈嗜睡狀態(tài)”，讓人無法了解患者到底清醒還是嗜睡；又如11：00護士測量血壓為190/110mmHg，護理記錄單上記錄有“血壓高，報告醫(yī)生”，但隨后無任何處理記錄，使這些重要的病情記錄出現(xiàn)遺漏，作為一種重要的舉證材料在法律面前顯得蒼白無力，讓人對護士的業(yè)務水平及責任心產生高度的懷疑。護理記錄的準確性要求護士記錄的內容準確，但病歷中存在有“本班病情基本平穩(wěn)，夜間睡眠尚可”等不準確、模棱兩可的記錄，違背了護理文書書寫的要求。檢查中出現(xiàn)護理記錄漏洞甚至可引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.2書寫缺陷產生的原因分析與干預措施

3.2.1法律觀念有待進一步強化 隨著國家法制日趨完善，人民群眾的法律觀念越來越強，但部分護理人員還沒有充分認識到護理記錄在相關法律責任中的重要性，沒有很好地發(fā)揮護理記錄的法律憑證作用，對記錄的書寫抱有自由的態(tài)度。因此要繼續(xù)通過法律教育來增強護士的法律意思，充分發(fā)揮護理記錄在醫(yī)療糾紛中的重要維權作用。

3.2.2書寫基本功有待進一步提高 護士缺乏書寫護理記錄的基本功，使護理工作中一些重要的、有價值的病情變化和護理措施得不到有效的提取和記錄，影響了患者信息采集的準確性。有的記錄單語句不通順，如“患者于19：00測得血壓160/100mmHg”，有的記錄單未使用醫(yī)學術語，如“患者腳痛通知醫(yī)生”。在電子病歷中，好多護士采取復制、黏貼方式書寫護理記錄，由于工作不仔細，出現(xiàn)了好些不應該出現(xiàn)的錯誤。在醫(yī)療事故爭議中，病歷是醫(yī)患雙方關注的焦點之一，是判斷責任的主要依據(jù)，保證記錄真實、客觀、及時、準確完整，對于公正判定醫(yī)療事故責任具有重要意義。因此，記錄不應該有涂改現(xiàn)象，涂改應與書寫過程中因筆誤或其他正當理由而造成的修改嚴格區(qū)分開來，在進行修改時，應該保證原記錄清楚、可辨認，應在發(fā)現(xiàn)問題時及時補記，位置與上次相關病程記錄緊鄰，注明補記時間并簽名。發(fā)生醫(yī)療爭議后，不得再對記錄進行修改。因此，要加強護理記錄書寫基本功訓練，提高書寫質量，確保記錄客觀、真實、及時、準確、完整，為醫(yī)療事故責任的判定提供科學的依據(jù)。

3.2.3重視病歷質量的環(huán)節(jié)管理 各護理單位應該重視護理記錄書寫的環(huán)節(jié)質量管理，從形成護理記錄的過程抓起，護理人員要經常進行自查、自評，進行自我完善控制；護理人員要嚴格執(zhí)行查對制度，避免漏執(zhí)行醫(yī)囑現(xiàn)象。由于近幾年來醫(yī)院新進護士多，要求護士長和責任組長要對護理病歷進行適時審查，及時提出書寫中存在的問題，并采取相應的改進措施。如果只重視終末質量，勢必導致對終末病歷的修改，不僅增加了護士的工作量，也難免會使病歷失實、失真。

總之，護理病歷是保證醫(yī)療護理活動中患者和護士合法權益的憑證性文件，在裁決醫(yī)療糾紛中起著重要的作用。因此，認真做好護理記錄，規(guī)范書寫，使其有章可循、有法可依，是杜絕因記錄缺陷引起糾紛的關鍵。在實際工作中要不斷加強法制教育、不斷提高護士的書寫基本功、加強對護理病歷質量的監(jiān)控管理，使護理記錄適應相關法律責任的需要，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參考文獻：

[1]朱明寶.現(xiàn)代醫(yī)務護理技術與臨床規(guī)范成長及醫(yī)護管理實務全書[M].北京：金版電子出版公司，2002：1833.

[2]解穎，沙儒.護理記錄缺陷分析與干預對策[J].中華護理雜志，2003，38（5）：362-364.

編輯/安樺