對腰椎定點旋轉扳法的幾個問題的探討

摘要：腰椎定點旋轉扳法是整復腰椎的常用手法。其在操作時存在腰椎前屈角度、旋轉角度均不明確的弊端，只能靠施術者手下的感覺，不易掌握。在長期臨床實踐中，我們結合腰椎解剖及其生理功能，對此手法做了改進，便于臨床操作，取得滿意療效。

關鍵詞：定點旋轉扳法；問題；探討；改進

腰腿痛是臨床常見病、多發病，推拿治療具有療效確切、無毒副作用、不受場地、器材限制等優點，深受廣大群眾喜愛。腰椎整復手法有多種，腰椎定點旋轉扳法是常用的一種手法。《推拿手法學》對其有詳細講解。然而，此手法仍存在幾個問題需進一步探討。

1 腰椎定點旋轉扳法

1.1定義 受術者取坐位并彎腰的姿勢下，沿腰椎矢狀軸和垂直軸，向側屈并左旋或右旋方向，在扳動區位之間做定位扳動腰椎的手法，稱腰椎定位旋轉扳法，又稱腰椎旋轉復位法、彎腰式腰椎旋轉復位法。

1.2動作結構

1.2.1預備姿勢 受術者坐在無靠背的方凳上，以向右側旋轉為例，助手用雙膝夾住其左膝兩側，并用雙手按住其大腿根部，將受術者固定在座位上；術者站或坐在其右后側方，用左手拇指抵按在其受術腰椎棘突的右后部，右手從其右側腋下穿過，把握住其后頸部。

1.2.2動作姿勢 先囑受術者向前彎腰俯身，同時，術者右手亦順勢下壓其上身至最大限度的前俯位后，術者右手再用力將其上身扳向右側，使其腰椎在前屈位時再向右側旋轉至\"扳機點\"位后，再順勢發力作一個小幅度的快速牽拉與右旋動作，左手拇指同時發力將受術腰椎棘突向左側頂推，待手下棘突有松動感或出現扳動響聲后，右手立即將其上身扶正至端坐位。

1.3操作要領

1.3.1術者與助手之間要默契配合，當術者用力瞬間發力向一側扳動腰椎時，助手在對側也要同時用力，將受術者牢牢固定，不能讓其身體發生轉動。

1.3.2扳動瞬間雙手要同時反向發力，此時以按脊手著力點為支點，術者在頸部的握點為力點，受術腰椎椎間關節軸心為阻力點，組成省力杠桿。操作時，要充分理解本法的動作原理，以較省力的方式完成對受術椎體的整復。

1.4腰椎定位旋轉扳法存在的問題

1.4.1腰椎前屈的幅度不明確 \"囑受術者向前彎腰俯身，同時，術者右手亦順勢下壓其上身至最大限度的前俯位后，……\"并沒有闡明前屈的角度范圍，臨床操作上不好掌握。

1.4.2腰椎旋轉的角度不明確 \"……使其腰椎在前屈位時再向右側旋轉至\"扳機點\"位后，再順勢發力作一個小幅度的快速牽拉與右旋動作，……\"沒有指明具體的旋轉角度，醫者只能憑經驗操作，年輕的推拿大夫操作時存在困難。

2 腰椎的解剖、生理及生物力學

2.1腰椎解剖 腰椎的上下關節突由椎弓根發出，自內與上一節腰椎的下關節突相接，下關節突由椎弓板發出，方向朝外，由此椎間關節的方向呈矢狀位，以利于腰椎的屈伸動作，但向下逐漸呈斜位，到L5時幾乎呈冠狀位。腰椎椎間關節面與水平面成直角，與額狀面成45°角，可做前屈、后伸和側屈運動，幾乎不能旋轉。在腰段，身體直立時椎體和椎間盤承受壓力的5/6，另外1/6由椎間關節負擔；最大后伸時椎間關節承載比例達33%，最大前屈時降至零。椎間關節的牽拉載荷主要發生在腰椎前屈時，當腰椎前屈至最大限度時，所產生的載荷有39%是由椎間關節承受的。腰椎間盤從矢狀切面觀察，中部膨出，前后兩端較大，稍內有一縮窄。腰椎間盤后緣厚度除L5后緣外，自上向下均逐漸增高，而前緣厚度均大于后緣厚度。椎間盤退行性變后，失去固有的彈性，脊柱正常曲度消失，活動變為不靈活，表現為椎間隙狹窄、椎體邊緣不整和骨質密度增高、髓核后移等。

2.2腰椎生理彎曲度 研究表明，腰椎生理彎曲度各節段角度均從上到下逐漸增大，角度以L4/L5、L5/S1節段的角度較大，這與L4/L5、L5/S1兩節段所承載負荷大、發生病變率較高有相關聯系，腰椎總彎曲度男性為43.84°，女性為49.45°，女性大于男性。過伸位時各節段活動度L1/L2、L2/L3較小，而L4/L5、L5/S1較大，各節段活動度均從上到下有逐漸增大的趨勢；過伸時L1/L2、L5/S1兩節段活動度無明顯性別差異。過屈位時各節段活動度L1/L2、L2/L3較大，而往下L5/S1節段活動度反而下降，過伸活動度較過屈位大。總之，腰椎活動能力方面，L1/L2明顯低于L4/L5或L5/S1。

2.3腰椎間盤生物力學 腰椎間盤好像一個密閉的彈簧墊，包括周圍的纖維環、中央的髓核和位于上下兩面的軟骨終板。纖維環主要成分有膠原、蛋白多糖和水。纖維環由分層的纖維軟骨構成，軟骨終板的平均厚度為1～2mm。目前的研究結果表明終板邊緣即靠近環狀骨突的部位強度最大，在壓力作用下終板會發生骨折。腰椎間盤具有蠕變、松弛、滯后等粘彈性性質。在生理載荷范圍之內，隨著時間的延長，脊柱的蠕變變形逐漸增加，載荷松弛不斷衰減。椎間盤的載荷小于100kg時，是線性彈性的，以后就是非線性關系，隨載荷增加，椎間盤應變減少。椎間盤在承受載荷達1500kg時，將被破壞，此時的應變約為35%。在反復的作用下，椎間盤能夠吸收震蕩能量。對腰椎間盤進行大量壓縮、拉伸、剪切、扭轉和復合加載試驗后認為，背部肌肉作用很大，屈伸姿勢不會導致髓核突出，而扭轉和復合加載則比較危險，說明幾何因素在椎間盤突出中的重要性。椎間盤的承載能力自上而下逐漸增加，頸椎為320kg，上段胸椎為450kg，下段胸椎為1100kg，腰椎為1500kg[1]。在彎腰撿東西時，即使所撿的東西不重，也會在腰椎及其椎間盤，尤其是最下面的一個椎間盤內產生非常大的應力，所以應盡力避免這種姿勢。

3 改進后的腰椎定位旋轉扳法

3.1操作方法 患者先俯臥于按摩床上，于腰部及雙下肢行按、揉、滾法30min后，讓患者坐于床的一側，腰部放松，兩臂自然下垂。以右側病變向右側轉扳動為例。助手位于患者左前方，用兩下肢夾住其左小腿部，雙手按壓左下肢股上部，以固定其坐位情況下身體下半部的姿勢。術者位于患者后面側方，以左手拇指端或羅紋面頂按于腰椎偏歪的棘突方，右手臂從其右腋下穿過并以右掌按于頸后項部。右掌緩慢下壓，并囑患者做腰部前屈配合，至術者左拇指下感到棘突活動，棘突間隙張開時則其腰椎前屈活動停止，保持這一前屈幅度。然后右側手臂緩慢施力，左拇指頂按住腰椎偏歪的棘突以為支點，使其腰部向右屈至一定幅度后，再使其腰部向右旋轉至一定限度（腰部側旋與中軸線最大成角：L3/4椎間盤突出時成角45°；L4/5椎間盤突出時成角60°；L5 /S1椎間盤突出時成角75°）。略停片刻后，右掌下壓其頸部，右肘部上抬，左手拇指則同時用力向對側頂推偏歪的棘突，雙手協調用力，以\"巧力勁\"做一增大幅度的快速扳動。常可聽到\"咔嚓\"的彈響聲。手法宣告成功。

3.2手法的合理性及安全性 改進后的腰椎定點旋轉手法產生的椎間盤后側部位移、小關節位移都較其他手法明顯，另外實驗發現其他手法只對旋轉對側椎間孔有明顯位移改變，而本手法操作時雙側椎間孔均有明顯位移，因此本手法效果更好。

3.3手法的加載

3.3.1椎間盤的應力與位移

3.3.1.1應力 研究表明[2]，各種手法椎間盤的應力都主要集中于纖維環，尤其是外層纖維環，髓核應力相對較小，該手法在纖維環髓核的應力要高一些。

3.3.1.2位移 試驗證實，各種整復手法的最大位移分布基本一致，但此手法椎間盤的位移較顯著。

3.3.2椎體及后部結構的應力與位移

3.3.2.1應力 在手法過程中，腰椎的關節突承擔了大部分的應力載荷，椎間盤的應力遠遠小于小關節。腰椎定點旋轉手法比較：兩者承擔主要應力的分布不一致，直腰旋轉手法主要應力分布與小關節，腰椎定點旋轉手法主要應力分布與椎體峽部、椎弓根側隱窩。

3.3.2.2位移 實驗表明，手法操作時，L4-5椎體是以L5下緣為中心的一個三維運動，向周圍遞增分布。最大位移位于L4棘突左側小關節相對位移較大，左側椎間孔變大；右側椎間孔基本無變化。最大位移位于L4椎體上緣左側及L4左側上關節突，與其他手法相比，該手法的椎間孔位移更顯著。

4 臨床應用

孫誼[3]運用改進后腰椎定位旋轉扳法治療腰椎間盤突出癥患者300例，先行定點旋轉復位手法治療，然后患者平臥位行針刺重灸法。1次/d，10 次為1療程，每療程間間隔2～3d，共治療2個療程，愈顯率63.3%，總有效率93.3%，取得滿意療效。

參考文獻：

[1]徐海濤.腰椎手法推拿力的量化研究和有限元分析[D].南方醫科大學，2008.

[2]龍層花.脊椎病因治療學[M].香港：商務印書館，2011.

[3]孫誼.針刺重灸結合定點旋轉復位治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].山西中醫，2013，09：34-35.編輯/蔡睿琳