9例脊柱手術并發腦脊液漏的原因及觀察護理

摘要：目的 探討脊柱手術患者并發腦脊液漏的原因和觀察重點與護理經驗。方法 對本科9例脊柱手術并發腦脊液漏的患者實施正確的體位護理、嚴密觀察病情、及時發現處理等一系列護理措進行分析總結。結果 8例患者通過保守治療恢復良好，1例施行腰椎穿刺置管引流術，9例患者均治愈。結論 密切觀察病情，積極查找原因，及時處理，施以正確的體位護理和細致有效的傷口與管道護理能減少腦脊液外漏，減少繼發感染，促進患者早日恢復。

關鍵詞：脊柱手術；腦脊液漏；原因；護理

腦脊液漏（CSFL）是脊柱手術常見的并發癥，文獻報道脊柱手術中硬脊膜損傷的發生率為0.6～17.4%，術后腦脊液漏的發生率為2.31～9.37%[1]。如果處理不當，可引起持續低顱內壓、電解質紊亂、腦脊髓膜炎、椎管內感染、敗血癥等并發癥，甚至導致死亡。因此，腦脊液漏的觀察護理是脊柱外科護理人員必須掌握的一項專科護理技術。本科自2012年1月～2015年6月共收治脊柱手術患者125例，有9例患者并發腦脊液漏，其中8例患者通過保守治療恢復良好，1例患者施行腰椎穿刺置管引流術后治愈。現報道如下：

1臨床資料

本組患者9例，男7例，女2例；年齡33歲～75歲，平均（54±13.5）歲。脊柱側凸1例，胸椎腫瘤1例，胸椎爆裂性骨折1例，腰椎爆裂性骨折1例，腰椎腫瘤1例，腰椎間盤突出癥2例，退行性腰椎管狹窄癥1例，腰椎滑脫1例。隨訪6個月，患者恢復良好，均無頭痛、頭暈、肢體麻木、疼痛等神經癥狀，無低顱內壓癥、硬脊膜囊腫形成及繼發性感染等并發癥發生。

2原因分析

脊柱手術并發腦脊液漏的主要原因是術中硬脊膜損傷，因此，術中仔細縫合或修補破損的硬脊膜是預防術后腦脊液漏的關鍵[2]。由于醫生經驗不足操作不熟練或粗心大意、術中視野不清操作不當而誤傷硬脊膜，損傷后的裂口未能發現而及時縫合或縫合不徹底，遂引起術后腦脊液自引流管或切口皮膚外漏。其次，患者自身的疾病如椎體滑脫、椎管狹窄、椎間盤突出、椎管腫瘤等，因發病時間較長，黃韌帶肥厚使硬脊膜與周圍組織粘連嚴重，術中切除黃韌帶、松解粘連時撕裂而致損傷；尤其重度退變性腰椎管狹窄時，硬脊膜與周圍組織粘連明顯，是手術中損傷硬脊膜的重要因素[3]。另外，脊柱爆裂性骨折患者由碎骨塊直接損傷或復位時撕破硬脊膜，術中未及時修復；術中硬脊膜破裂患者如咳嗽、噴嚏、用力排便、體位不當、過早坐起或站立致腹壓驟然升高，硬膜囊內壓力過大等均可導致術后腦脊液外漏。

3觀察與護理

3.1腦脊液漏的觀察 脊柱手術后出現下列情況應考慮腦脊液漏[2]①頭痛、頭暈、嘔吐，且與姿勢有關，手術部位傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出。②手術記錄中明顯記載有硬脊膜損傷、腦脊液漏、神經根損傷，術后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出。③術后傷口引流管引流出清亮液體或大量淡紅色血性液體。④術后傷口滲出淡紅色血性液或清亮液體。⑤皮下積液穿刺抽出淡紅色血性液、清亮液體或者局部切口周圍隆起，有波動感，傷口敷料潮濕，呈淡紅色血漬印，血跡外有寬的淡黃色暈圈，猶如月暈樣。⑥脊髓造影或MRI可明確診斷。因此，護士應注意密切觀察，及時報告醫生處理。

3.2體位護理 脊柱手術后并發腦脊液漏，體位護理是治療的重要方法[3]。術后正確安置體位，避免脊柱扭曲并行軸線翻身。取頭低足高俯臥位[3]時，主要以平臥為主，可平臥與側臥位交替，適當抬高床尾15cm，以減少腦脊液外溢；俯臥位時，脊髓漂浮于腦脊液上而位于椎管背側，降低胸腰段壓力以減少滲出，在一定程度上可起到封堵漏口的作用，對術后腦脊液漏的治療至關重要。在愈合前，禁止患者下床活動，腦脊液漏停止后，繼續保持治療體位48h后恢復正常體位。

3.3引流管道的護理 脊柱手術后常規放置引流管，接負壓吸引，確保引流管通暢，妥善固定，翻身時防止牽拉，嚴密觀察引流液量及性狀。若確診腦脊液漏后應將負壓改為低位常壓引流，24h內引流量﹤30ml可停止引流，引流時間可持續大7～10d[2] ，而腰穿置管則保留到手術切口拆線后且引流口也基本愈合時為止[4]。更換引流袋時，嚴格無菌操作并夾閉引流，防止逆行感染。敷料干燥程度是早期評估治療效果的關鍵，發生滲出較多時，及時報告醫生。必要時抽吸皮下積液、延長術區引流管的留置時間、重置引流管如腰椎穿刺置管引流術，各項醫療護理操作嚴格無菌。持續腰椎穿刺引流10ml/h，240ml/d腦脊液壓力可維持在80～200mmH2O的水平，患者平臥基本無不適，頭痛頭暈常發生于體位改變之時[2]。因此，引流量100～200ml/d可通過變換引流袋高度，控制腦脊液流出速度和引流量，待切口腦脊液停止5d后拔管[2]。在引流過程中密切注意腦脊液壓力變化，及時調整引流速度，維持腦脊液壓力，避免低顱壓癥。通過三通管測腦脊液壓力3次/d，不測時關閉三通管防止繼發感染。引流管拔除后傷口用厚棉墊覆蓋，對傷口針距較大者增加縫合數針，用腰帶或腹帶加壓包扎；對腰穿置管拔除后留下的針眼，給予厚敷料覆蓋數日即可。

3.4防止感染 硬脊膜破裂的治療原則是控制腦脊液漏、防止感染、保證切口愈合，重要的是防止感染。遵醫囑應用可透過血腦屏障的抗生素，充分補充水、電解質，適當補充白蛋白或少量血漿，以改善腦脊液的循環，提高腦脊液壓力，防止水電解質紊亂和顱內壓過低。給予潤腸通便藥物、避免便秘增高腹壓，配合全身支持、營養治療。

3.5一般護理 術后嚴密監測生命體征，及時檢查WBC的變化情況。指導患者多吃富含粗纖維的食物，多飲水補充液體，增強營養，保持大便通暢。避免用力咳嗽、屏氣、打噴嚏和用力排便等引起顱內壓增高的因素。

3.6心理護理 由于疾病本身的影響，患者承受一定的心理壓力，出現腦脊液漏增加了患者緊張不安和焦慮情緒，護士應注意安慰患者，向其講解腦脊液漏的原因及注意事項，說明腦脊液每天可自生，少量外漏對身體和今后的勞動、生活無影響，只要積極配合治療，很快會治愈。注意傾聽患者的主訴，適時給予心理疏導，以良好的心態積極配合治療和護理。

3.7功能鍛煉 指導患者進行腰背肌康復鍛煉，加強腰背肌的力量，避免肌肉退化和萎縮，

循序漸進，持之以恒。

4討論

脊柱手術后特別是后路椎管減壓手術，易發生腦脊液外漏，并以醫源性腦脊液漏為多，嚴重者可能影響脊柱手術治療效果[3]，尤其是頑固性腦脊液漏的處理非常棘手[2]。護士應嚴密觀察病情，早期發現、及時處理對病情的治療起關鍵作用。護理時應嚴格予以頭低足高俯臥位，減少腦脊液外漏，必要時腰圍加壓固定，加強切口及引流管道的護理，做好疾病健康知識宣教，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1]張超遠，宋應超，付鵬軍，等.脊柱手術并發腦脊液漏的治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17（8）：610-614.

[2]李超.脊柱手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2014：82-84.

[3]李艷會，高明林，安春榮.脊柱手術并發腦脊液漏的原因及觀察護理[J].中外健康文摘，2013（33）：177-178.

[4]張海兵，王文軍，易紅衛.持續腰穿引流治療脊柱手術后腦脊液漏[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14（11）：656-658. 編輯/孫杰