肥胖對急性化膿性闌尾炎開腹及腹腔鏡手術并發癥的影響

摘要：肥胖患者逐漸增多，患急性化膿性闌炎的患者也在不斷增多，使闌尾切除這樣的常規手術難度增加，常規開腹手術取右下腹麥氏切口，小切口操作使手術視野不能充分顯露，大切口增加了發生切口脂肪液化的風險。我院自2008年9月～2012年5月開展腹腔鏡與開腹急性化膿性闌尾炎闌尾切除病例共182例。回顧性分析對比兩種術式對肥胖癥患者手術治療的效果，報道如下。

關鍵詞：急性化膿性闌尾炎；肥胖癥；腹腔鏡；闌尾切除

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年9月～2012年5月在我院普外科住院，診斷明確為急性化膿性闌尾炎，合并有肥胖的患者。共182例，男121例（占66.48%），女61例（占33.52%）；年齡14～45歲，平均年齡24.1歲。腹腔鏡組101例（55.50%），開腹組81例（44.50%）。

1.2診斷標準 急性化膿性闌尾炎均以病理檢查為準。肥胖的診斷標準：以2004年中華醫學會糖尿病分會建議代謝綜合征中肥胖的標準定義為標準，體重指數（BMI）≥25kg/m2為肥胖[1]。

1.3病例選擇標準

1.3.1納入標準 同時具備下述條件者入選：①急診手術；②能配合完成手術；③具備腹腔鏡手術指征患者；④臨床檢查及手術資料完整。

1.3.2排除標準 ①有腹部手術史；②腹腔鏡中轉手術；③長期糖尿病者；④臨床檢查及手術資料不完整；⑤嚴重心、肺功能不全，影響術后觀察與隨訪者。

1.4方法

1.4.1腔鏡組 氣管插管全麻。頭低腳高體位，臍上緣10mm切口，臍切口置入10mm觀察Troca，氣腹維持腹膜前間隙壓力在10～12mmHg，用腹腔鏡直視，右下腹麥氏點上方切口10mm，置入Troca，左下腹麥氏點切口5mm，置入5mmTroca。控查闌尾，給予闌尾切除術。右下腹戳孔內測量皮下脂肪厚度。

1.4.2開腹組 全麻或硬膜外麻醉。常規取患側右下腹，長度約5～8cm，依次切開皮膚、皮下組織，皮下脂肪，腹外斜肌，腹橫機，腹內斜肌，腹膜，保護切口，行闌尾切除術。右下腹切口內測量皮下脂肪厚度。

1.5觀察指標 年齡、性別、右下腹脂肪厚度（測量點位于右側麥氏區）、術后疼痛持續時間、疼痛程度、手術出血量、手術時間、住院天數。微創指數（皮下脂肪厚度比切口長度）。

1.6統計學處理方法 采用Spss 17.0統計分析軟件，單因素計數資料分析使用χ2檢驗；檢驗水準為單側P<0.05。計量資料使用t檢驗，檢測水準，單側P<0.05

2 結果

兩組在年齡、性別、右下腹脂肪厚度統計學沒有顯著差異，在術后疼痛持續時間、術后疼痛程度上差異明顯P<0.05，見表1。術中失血量、手術時間相比較，住院天數，微創指數，腹腔鏡組與開腹組統計學差異P<0.05，見表2。

注：疼痛程度：輕，疼痛可耐受，不須使用止痛藥物治療。中，疼痛，須使用止痛藥物，使用1次。重，疼痛不能耐受，止痛藥物使用大于1次。止痛藥物：度冷丁，劑量50mg，方法，肌肉注射。

3 討論

肥胖患者開腹闌尾切除手術，外科醫師竭盡所能進行各種皮膚縫合技術及材料，都不能避免在右下腹5～8cm的手術疤痕，有礙外觀，還是會發生切口的感染或是脂肪液化。相對于傳統入路手術，腹腔鏡手術因其避免了右下腹闌尾操作創面直接與切口接觸，穿刺入路沒有切開皮下脂肪，相較開腹電刀切開皮下脂肪，對皮下脂肪的損傷小，術中對于化膿的闌尾周圍積液盡可能的給予吸出，這是腹腔鏡手術較開腹手術較少發生并發癥的原因。

腹腔鏡闌尾切除手術視野開闊，可以不延長切口情況下同時處理合并癥，盡可能的保存腹膜的完整性，減少術后腸粘連、感染等并發癥。對于肥胖患者，腹腔鏡闌尾切除和傳統開腹手術相比，尋找闌尾較開腹手術容易。傳統麥氏切口尋找闌尾或探查病變困難，操作難度加大，從而不得不選擇右側腹直肌切口，便于延長擴大切口，致手術時間延長。Varela[2]等在2002～2007年調查了1943例肥胖或者肥胖癥患者，其中47%和穿孔性闌尾35%進行了腹腔鏡闌尾切除術。本研究發現，肥胖并闌尾炎年齡呈低齡化趨勢。腹腔鏡對肥胖患者闌尾切除，因其對病人造成的痛苦少、恢復快，住院天數短，術中出血少，手術時間短；更容易為患者所接受，對于經驗較多的腔鏡外科醫師因牚握氣腹及穿刺進腹的障礙，更傾向于腹腔鏡手術。腹腔鏡對于肥胖的病人不再是手術禁忌癥。肥胖患者腹腔鏡闌尾切除優于開腹闌尾切除術。腹腔鏡闌尾切除術對年青未生育的女性更容易接受[3]。肥胖患者腹腔鏡闌尾切除較開腹手術對發生術后疼痛的影響小，腹腔鏡組疼痛較輕，疼痛持續時間也相對較短。兩組都出現了術后切口脂肪液化及切口感染的病例，發生率腹腔鏡組明顯低天開腹組，腹腔鏡闌尾切除術在國外已是闌尾切除的主要手術方式，更適用于肥胖患者，肥胖患者腹腔鏡闌尾切除優于開腹闌尾切除術，值得推廣。

參考文獻：

[1]中華醫學會糖尿病分會代謝綜合征研究協作組.中華醫學會糖尿病分會關于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志，2004，12（3）：156-157.

[2]Van Hove C Haardiman K，Diggs B，et al.Demographic and socioeconnmie trends in the use of Laparoscopic appendeclony from1997 to 2003[J].Am J Surg，2008，195：580-583.

[3]韓小宏，蔣建庭.肥胖女性患者腹腔鏡闌尾切除術53例報告[J].中國微創外科雜志，2010，1（10）：84-85.

編輯/趙恒德