女性外陰惡性黑色素瘤1例及臨床分析

1 病例報告

患者，女，76歲，以：\"發現外陰贅生物4年余\"之主訴入院，半年前清洗外陰是發現外陰前聯合處一大小約綠豆大小贅生物，瘙癢，無疼痛等不適。近1w發現贅生物表面呈黑色，略高出粘膜，紫黑色，表面光滑，中央有小破潰，周圍組織無腫脹。就診外院行活檢病理結果提示：（會陰）小塊粘膜惡性黑色素瘤，較廣泛侵犯上皮、瘤性糜爛形成，深部間質內多灶性浸潤，就診我院。體格檢查：全身皮膚粘膜未發現黑痣糜爛、潰破，腹股溝淋巴結區：左側腹股溝淋巴結呈條索狀增厚，可及一大小約2×1cm淋巴結，壓痛陽性，右側腹股溝淋巴結未觸及明顯腫大。婦科檢查：外陰：前聯合偏右可見一直徑大小約1.5cm結節狀突起，呈藍黑色，表面可見潰瘍面，陰蒂上方可觸及一大小約1cm質硬包塊，活動度可。入院后行胸部CT提示：右肺中葉、下葉小結節影，頭顱CT及骨掃描檢查未發現病灶。心電圖、腹部彩超、實驗室檢查及血CA125未見明顯異常。遂在全麻下行外陰廣泛性切除術加雙側腹股溝淋巴結清掃術，術程順利，術后病理檢查結果回報：陰蒂結節型惡性黑色素瘤，侵及皮下脂肪淺層，皮膚上下切緣見瘤細胞，脈管內瘤栓形成，左側腹股溝淋巴結14枚，其中6枚轉移，左側腹股溝淋巴結11枚，其中2枚轉移；術后診斷為：外陰惡性黑色素瘤V期（Clark分期），雙側腹股溝淋巴結轉移。患者術后恢復良好，目前正在接受放療。

2 討論

惡性黑色素瘤（MM）起是起源于胚胎神經嵴的胺前體攝取脫梭細胞（APUD細胞）的惡性腫瘤，好發于頭頸部、軀干及四肢，其發生與患者免疫功能減退，內分泌紊亂和局部長期刺激、紫外線照射、原有色素病灶及黑痣者、白種人、對日光敏感者、過度陽光暴曬、家族性黑色素瘤史、染色體失常（尤其是1號染色體p12-q41）、人乳頭瘤病毒感染等有關[1]。其發病是環境與遺傳因素綜合作用所致，惡性黑色素瘤是源于神經外胚層組織的一種侵襲力強、早期易轉移，進展迅速且預后極差的高度惡性腫瘤。

原發于女性生殖系統的黑色素瘤較為罕見，占體表黑色素瘤的1.6%，居外陰的惡性粘膜黑色素瘤是第二常見的外陰腫瘤（2%～3%），大多數位于陰蒂及小陰唇，易向尿道和陰道表淺部位擴散。多見圍絕經期女性，年齡50～60歲， 平均55歲，主要表現為外陰部腫塊，持續性瘙癢，晚期可伴有出血、潰瘍、疼痛以及觸痛，伴出血者預后較差，5年生存率20%～50%[2]，本病的誤診率較高，主要依據病理學檢查，外陰惡性黑色素瘤65%～84%是由色素痣惡變而來，故對外陰黑色素痣患者應予以及早切除，切除范圍應在病灶外1～2cm，深達正常組織。另有6%～10%的患者少色素或無色素，此類患者更易誤診。當組織病理學診斷困難時常借助免疫組織化學染色協助診斷：包括Fontata染色陽性，CK檢測陰性等，其HMB-45、Melan A陽性有較高的特異性，而S-100、Vimentin檢測敏感性較高，后四者聯合標記可提高診斷的準確率，S-100是其最敏感的標志物。

惡性黑色素瘤的分期目前比較混亂，有多種分期方法，尚無統一的分期標準，但國際婦產科聯盟（FIGO）對外陰黑惡建議采用外陰癌的分期方法，故臨床以FIGO分期為主，目鏡下分期包括Breslow、Chung、Clark和美國癌癥聯合協會（AJCC）的分期方法，AJCC的分期方法被推薦使用，多因素分析發現，AJCC分期是唯一的預后獨立因素，如不用AJCC分期，則Breslow腫瘤厚度評價已證實是最重要的預后因素。

手術治療仍然是目前的首選治療手段，但具體術式尚缺乏統一規范，故選擇根治性手術還是局部廣泛切除，諸多研究表明：例如廣泛性局部切除術（WLE）已被證實能很好的控制局部病變的方法，并且沒有與根治性手術的相關并發癥，行根治性手術患者與行保守性手術患者相比，其生存率和無瘤期間無差異。大量文獻建議根據腫瘤浸潤的深度，采用外陰局部的廣泛切除術（切緣距腫瘤邊緣3cm），晚期腫瘤則強調綜合治療，擴大手術范圍并不能改善預后，因外陰部位具有廣泛的皮下淋巴網，極易發生區域淋巴結轉，即使疾病的早期，也存在脈管浸潤、轉移的可能，以腹股溝淋巴結轉移多見。亦可發生全身遠處轉移。外陰惡性黑色素瘤是否常規行腹股溝淋巴結清掃術尚有異議，研究發現應根據腫瘤浸潤的厚度，來決定是否行淋巴結清掃術。目前的觀點是：病變≤1mm者，轉移率較低，預防性淋巴結清掃術對遠期預后無影響；病變厚度≥4mm者隱匿性遠處轉移的可能性很高，遠期存活率也相對較低，即使做了預防性淋巴結切除術，遠期生存率不會提高；病變厚度1.0～4.0mm的者，隱匿性淋巴結轉移率相當高，均應做預防性淋巴結切除術。

惡性黑色素瘤對化療和放療都不甚敏感，化療一般用于晚期患者的姑息治療，以氮烯咪胺（DTIC）、亞硝脲類（ACNU）、長春新堿（VCR）、順鉑（DDP）為主，可單獨用藥，其中單獨用藥最有效的是DTIC，有效率達20%。亦可聯合用藥，常用DVP化療方案（DTIC 、VCR、DDP），且較單藥療效好，但無論是單獨用藥還是聯合用藥都不能明顯改善患者的生存期。國外有報道對原發或復發的陰道黑色素瘤采用單次大劑量分割放療（>400cGy/次）可觀察到病灶消失或縮小，但并不減少遠處復發。

免疫治療在惡性黑色素瘤的輔助治療中占有較為重要的地位，根治性手術后的輔助治療應首選免疫治療，還包括干擾素-α（IFN-α）、白細胞介素-2（IL-2）、疫苗治療、細胞毒性藥物治療，IFN-α治療已被證實對延長淋巴結轉移患者的生存時間有幫助。白細胞介素2（IL-2）也是目前用于治療MM的常用制劑，單用IL-2的有效率為15%～20%。疫苗治療包括卡介苗（BCG）的非特異性治療用MM組織制成瘤菌給患者注射，使之產生抗腫瘤的免疫性，是常用的特異性免疫療法。現有免疫治療和細胞毒藥物的聯合應用的報道。文獻報道IL-2/順鉑（DDP）為主的生物化療比單用IL-2或細胞毒藥物更有效，可使緩解率提高達40%～55%，完全緩解率10%～20%。

迄今為止，關于惡性黑色素瘤的治療，首選以手術為主的綜合性治療措施，近幾年，許多研究探索新的治療方法，目前基因治療已在國際癌癥組織進行實驗，MM的冷凍治療聯合免疫治療，在動物實驗中取得了可喜的治療效果，近期，以樹突狀細胞（DC）為基礎的MM的免疫治療和基因治療也已進入臨床實驗階段，Ridgway報道的用腫瘤溶解液或RNA脈沖調制的DCs，或腫瘤DNA轉染，或腫瘤細胞/DCs的融合制備的DCs疫苗用于MM治療的研究[3]。為MM提供了一種更為安全直接的免疫治療途徑。

參考文獻：

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2004：2101.

[2]朱壯彥，糜若然.女性生殖道惡性黑色素瘤的早期診斷及合理治療[J].國外醫學（婦產科學分冊），2005，32（1）：57-59.

[3]劉俊嬌，等.女性生殖道惡性黑色素瘤2例[J].中國老年學雜志，2013，33（11）：2662-2663.

編輯/蔡睿琳