替羅非班引起嚴(yán)重血小板減少1例

1 臨床資料

患者，男性，60歲，因\"突發(fā)胸痛1h\"入院。既往有\(zhòng)"高血壓病，冠心病，冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）\"病史，否認(rèn)\"糖尿病\"病史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏58次/min，呼吸18次/min，血壓140/100mmHg。口唇無(wú)紫紺，頸靜脈未見(jiàn)顯露，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率58次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。腹部無(wú)陽(yáng)性體征，雙下肢無(wú)水腫。入院心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩， Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)異常Q波。心肌損傷標(biāo)記物正常。初步診斷：冠心病，非ST段抬高型急性冠脈綜合征，PCI術(shù)后；高血壓病。入院后檢查：血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）6.68×109/L 、紅細(xì)胞（RBC）4.47×1012/L 、血紅蛋白（HB）148g/L、血小板（PLT）204×109/L，血糖5.81mmol/L，甘油三酯1.93mmol/L，總膽固醇5.78mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.71mmol/L， 低密度脂蛋白膽固醇4.25mmol/L，脂蛋白（a）668.3mg/L，載脂蛋白A1 0.85g/L， 載脂蛋白B 1.21g/L，凝血常規(guī)、肝腎功能正常。給予拜阿斯匹林0.1、氯吡格雷600mg嚼服，阿托伐他汀、倍他樂(lè)克及厄貝沙坦口服。入院第2d，查cTnI 1.0ng/ml（參考值0～0.5），CK-mb 23.5 ng/ml （參考值0～5.0），Myo 78.1 ng/ml （參考值0-80）。經(jīng)右橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影左前降支近段閉塞，前向血流心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)（TIMI）0級(jí)；回旋支遠(yuǎn)段90%節(jié)段性狹窄；右冠近段完全閉塞， TIMI血流0級(jí)，左主干正常。開(kāi)通右冠，置入3.5*33mm火鳥支架，前向血流TIMI3級(jí)，嘗試開(kāi)通前降支未成功。術(shù)中使用普通肝素10000U，術(shù)后常規(guī)抗血小板治療，拜阿斯匹林0.1、波立維75mg，1次/d，同時(shí)給予依諾肝素40mg，每12h 1次；術(shù)后替羅非班0.12ug/（kg.min）持續(xù)泵入。術(shù)后12h復(fù)查血常規(guī)示PLT減少至16×109/L，遂停用替羅非班，患者未見(jiàn)出血。為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，繼續(xù)服用拜阿斯匹林、氯吡格雷。停用替羅非班8d復(fù)查血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。見(jiàn)表1。

2 討論

該患者入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)正常，但行PCI術(shù)后12h出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重下降，并經(jīng)外周血涂片證實(shí)，考慮為藥物引起的血小板減少?；颊邍中g(shù)期使用了多種可能引起血小板減少的藥物，包括阿斯匹林、氯吡格雷、替羅非班、普通肝素與低分子肝素。其中阿斯匹林、氯吡格雷與低分子肝素在后續(xù)應(yīng)用中患者血小板計(jì)數(shù)保持正常，故可排除這三種藥物。肝素誘發(fā)的血小板減少分Ⅰ型與Ⅱ型，Ⅰ型多發(fā)生于應(yīng)用肝素24～48h后，且血小板下降輕微；Ⅱ型則于初次接觸肝素4～14d才會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少，故本例也不符合肝素誘發(fā)的血小板減少。文獻(xiàn)報(bào)道，替羅非班引起的血小板減少多發(fā)生在用藥2～24h，本例考慮系替羅非班所致。

近年來(lái)，有關(guān)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑導(dǎo)致血小板減少癥的病例時(shí)有報(bào)道，總的發(fā)生率約2%-5%，臨床醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑這一嚴(yán)重副作用，在用藥的2～24h內(nèi)須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)血小板減少，立即停用所有抗血小板和抗凝藥，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，同時(shí)注意觀察有無(wú)臨床出血情況。多數(shù)患者停藥后血小板計(jì)數(shù)能短期恢復(fù)正常，必要時(shí)可輸注新鮮血小板、靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

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編輯/葉致遠(yuǎn)