1例服用胺碘酮致藥源性甲亢的治療分析

胺碘酮因?qū)跔钛芫哂袕娏U張作用而曾被遴選為抗心絞痛藥物，并被認定是惟一能提高充血性心力衰竭患者的存活率的抗心律失常藥物，在臨床應用廣泛 [1]。同時，由于胺碘酮含碘量為37.2%，亦是引起藥源性甲亢的主要藥物之一。藥源性甲亢患者可引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進[2]。本文就1例服用胺碘酮致藥源性甲亢患者的治療進行分析，并提出臨床藥師的監(jiān)護建議。

1病史摘要

患者，女，77歲，因“乏力、多汗、體重下降1月，加重2w”入院。現(xiàn)病史：患者5年前因“胸悶、心悸半月”入院，診斷為心房纖顫，近1年來一直服用胺碘酮治療，于1月前出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗伴體重下降，1月內(nèi)體重下降3kg，近2w自覺上述癥狀加重，伴情緒激動、乏力明顯，蹲下后不能自行站立，為進一步診治入院。患者既往有冠心病、房顫病史5年。否認肝炎等傳染病史。否認手術(shù)、外傷及輸血史。否認食物、藥物過敏史。體格檢查：T36.4℃，P82次/min，R20次/min，BP124/70mmHg，身高158cm，體重48kg，身高體重指數(shù)（BMI） 20.23kg/m2。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無觸痛，肺部聽診無異常，心前區(qū)無隆起，心率106次/min，心律不齊，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。

1.1輔助檢查 門診甲狀腺功能：促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone，TSH）0.45μIU/ml，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（Free Triiodothyronine，F(xiàn)T3） 2.81pmol/L，血清游離甲狀腺素（Free Thyroxine，F(xiàn)T4） 18.4 pmol/L；入院第7d甲狀腺功能：TSH 0.168μIU/ml，F(xiàn)T3 6.56pmol/L，F(xiàn)T4 46.8 pmol/L；入院第14d甲狀腺功能：TSH 0.017μIU/ml，F(xiàn)T3 8.68pmol/L，F(xiàn)T456.8 pmol/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC） 3.3×109/L，中性粒細胞比例（N%） 37%；甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性增粗伴左葉低回聲小結(jié)節(jié)，甲狀腺左葉下極低回聲。臨床診斷：①碘源性甲亢；②冠心病；③心房纖顫。

1.2治療經(jīng)過 入院后檢查心肌酶譜、BNP、心電圖、胸部CT、心臟彩超，結(jié)果回報排除了急性冠脈綜合征和心力衰竭。入院第7d復查甲狀腺功能提示TSH 逐漸下降，F(xiàn)T3 、FT4 逐漸升高，結(jié)合長期服用胺碘酮病史，考慮藥源性甲亢可能，停胺碘酮1w后查甲狀腺碘攝取率：3h 1.3%，6h 1.6%，24h 1.9%。復查甲狀腺功能：TSH 逐漸下降，F(xiàn)T3、FT4逐漸升高，結(jié)合甲狀腺B超表現(xiàn)，考慮碘源性甲亢，給予潑尼松口服治療甲亢，華法林抗凝，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血脂，單硝酸異山梨酯改善冠脈循環(huán)。7d后，患者病情好轉(zhuǎn)出院，囑口服藥物繼續(xù)應用，定期隨診。

2分析與討論

2.1患者服用胺碘酮致碘源性甲亢原因分析 患者因“房顫”，服用胺碘酮1年后，出現(xiàn)乏力、怕熱，多汗伴體重下降，近2w癥狀加重而入院；入院后診斷為碘源性甲亢。

2.1.1臨床藥師分析 ①患者既往無甲亢病史，因房顫長期服用胺碘酮（1年）治療，出現(xiàn)甲亢癥狀，與本次疾病變化有合理的時間關(guān)系；②曾有文獻報道胺碘酮引起的甲亢占2%[3]。甲狀腺功能正常、且無明顯基礎(chǔ)甲狀腺病變證據(jù)者，長期口服胺碘酮后，有可能致FT3上升，而同步所測三碘甲狀腺原氨酸（ T3 ） 卻為正常低值，系該藥抑制5′-脫碘酶致T3轉(zhuǎn)化成甲狀腺素（T4）過程受阻。給藥初期因T4下降，對腦垂體的負反饋作用受抑，致使血清TSH暫時性上升，3個月后可恢復正常，并逐漸降低[4]。該患者TSH進行性降低，F(xiàn)T3、FT4進行性升高，甲狀腺碘攝取率降低，符合胺碘酮導致碘源性甲亢的特點；③胺碘酮誘發(fā)的甲亢分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型好發(fā)于甲狀腺異常者，系結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或隱匿性Graves病患者攝碘后引起甲狀腺激素合成增加所致；Ⅱ型則多見于甲狀腺正常者，為應用胺碘酮致甲狀腺破壞性病變的結(jié)果。該患者彩色血流多普勒超聲顯示甲狀腺彌漫性增粗伴左葉低回聲小結(jié)節(jié)，甲狀腺左葉下極低回聲，131I攝取率低下，提示為Ⅱ型碘甲亢；④患者入院后，相關(guān)鑒別診斷檢查不支持其心臟疾病加重。綜上4點，患者本次的疾病變化考慮為長期服用胺碘酮后導致的II型碘源性甲亢。

2.2治療措施和建議 患者為服用胺碘酮后導致II型碘源性甲亢，依據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥》（2008版），一般情況下II型碘源性甲亢患者可不必停用胺碘酮，其癥狀持續(xù)數(shù)周至數(shù)月往往可以自行緩解。臨床癥狀嚴重者，應予以停藥處理，同時給予潑尼松口服40mg/d治療[5]。

另外，根據(jù)《心房顫動抗凝治療中國專家共識》（2012版）[6]，該患者CHAPS2評分為1分，停胺碘酮的同時，可應用華法林或者阿司匹林治療。患者年齡大于75歲，體重低于50kg，同時患者甲狀腺功能亢進，對華法林敏感性增加，且患者曾服用過胺碘酮，胺碘酮對華法林的影響作用可持續(xù)13～142d，通過抑制CYP2C9和CYP1A2活性，減少華法林代謝，增強其抗凝作用。

2.3臨床藥師建議 ①該患者甲亢臨床癥狀嚴重，應予以停用胺碘酮，同時給予潑尼松40mg/d口服，病情穩(wěn)定后逐漸減量[7]。無論何種原因引起的甲亢，高甲狀腺素血癥均會造成肝功能的異常和白細胞下降，因此，治療期間應復查1次/w血常規(guī)監(jiān)測白細胞變化、每月復查1次血生化監(jiān)測肝功能變化；②患者華法林初始劑量應從2mg/d開始，凝血酶原國際標準化比值（INR）應控制在1.6～2.0之間，并嚴格監(jiān)測INR值[5]，同時在華法林應用過程中應警惕是否有牙齦及粘膜出血現(xiàn)象。

2.3治療結(jié)果 臨床醫(yī)師采納臨床藥師意見，停用胺碘酮，給予醋酸潑尼松20mg bid、華法林2mg qd口服，監(jiān)測INR值使其控制在目標范圍內(nèi)，治療7d后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，予以出院。

3總結(jié)與建議

通過本例服用胺碘酮致藥源性甲亢的治療分析，臨床藥師總結(jié)如下：①長期應用胺碘酮治療的患者，應監(jiān)測甲狀腺功能，警惕藥源性甲亢的發(fā)生；②房顫患者使用維持劑量100mg/d，或者負荷劑量600mg/d的胺碘酮，則每天攝入的碘約為37.5～225mg，其中約10%解離為游離碘（3.75～22.5mg），大大超過了世衛(wèi)組織推薦的理想攝入量0.15mg/d。因此，對胺碘酮的副作用應引起充分的重視。另外，臨床藥師建議：胺碘酮引起的藥源性甲亢往往較為嚴重，因患者往往伴發(fā)心臟疾病，所以，對長期服用胺碘酮的患者應加強藥源性甲亢的宣教，提醒患者應每季度隨診，評估甲狀腺功能，以減少藥源性甲亢的發(fā)生及危害。

參考文獻：

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[6]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會，中國生物醫(yī)學工程學心律分會，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會，心律失常聯(lián)盟（中國）.心房顫動抗凝治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志， 2012，51（4）：916-922.

[7]許輝，蒙碧輝.胺碘酮致甲狀腺功能亢進[J].藥物不良反應雜志，2007，9（1）：50-51.

編輯/馮焱