護理在腦梗死超急性期阿替普酶靜脈溶栓中的作用

摘要：作為目前嚴重威脅居民健康和生活水平的主要疾病，腦梗死最重要的治療方法是阿替普酶超急性期靜脈溶栓治療，本研究總結分析我院腦梗死溶栓綠色通道中護理的作用及工作改進情況，希望不斷提升護士在溶栓團隊中的配合能力，發揮護士在改善腦梗死溶栓流程和治療效果中的作用。

關鍵詞：腦梗死；重組組織型纖溶酶原激活劑；溶栓治療；護理

心腦血管病等慢性非傳染性疾病已成為影響民眾健康、致殘和致死的首要原因[1-3]。作為嚴重威脅居民健康和生活水平的主要疾病，腦梗死目前最重要的治療方法是超急性期溶栓治療，以靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）阿替普酶溶栓效果最為肯定[4]。承德市中心醫院作為\"國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會基地醫院\"，承擔承德地區腦卒中社區篩查和防治任務，結合本地人口與地理特點，我院立足區域性承德卒中中心管理模式（MSCC）建設，整合多學科資源，三級預防的宣教和超急性期溶栓工作方面進行了積極的探索[5]；其中，護理團隊主要負責相應配合工作，也進行了工作內容、性質和模式的嘗試與改進，茲淺析腦梗死超急性期阿替普酶靜脈溶栓中護理的作用。

1 護理工作在溶栓工作中的實踐

1.1溶栓前護理準備 腦梗死超急性期溶栓時間窗為4.5h，\"時間就是大腦\"。醫院借\"120急救中心\"駐守之機，設置\"卒中急救綠色通道\"。患者呼叫\"120\"或急診醫師現場以\"FAST原則\"初步評估后，若考慮為腦血管病可能，立即通知院內\"卒中小組\"到急診科待命，同時出診隨行護士即刻采血、套管針留置及描記心電圖以院前努力換取\"入門到用藥時間\"（DNT）；救護車到急診后，專職護士第一時間攜靜脈血檢驗科送檢并等結果，結果回報后首先電話通知卒中小組，并親自將報告單送至溶栓病房；另一路專職護士負責計時、急診病歷、溶栓禁忌癥及指證評估表，待卒中小組完成評估后護送患者CT室完成頭顱CT掃描；排除顱內出血后將患者送至溶栓病房，交接病歷資料和計時表。溶栓病房護士組采集患者生命體征并于床位轉移時間間隙進行患者稱重（以計算阿替普酶劑量），進行必要的言語溝通和心理疏導，建立第二液路，完成指尖末梢血血糖測定，并每3min測血壓并與卒中小組成員溝通生命體征動態變化，以提示是否溶栓前進行相應降壓、降糖或其他搶救處置；將可能用到的靜脈降壓藥物和阿替普酶從配鎖的溶栓冰箱中取出，準備溶栓過程可能用到的液體及血管活性藥物。以上流程共涉及四部分護理人員，急救車出診護士同時可兼職采血送檢和報告回報，而急診護送護士和溶栓病房護士主要負責計時，以控制DNT在60min內，并監測病情指標，提示溶栓前條件（血壓、血糖等）是否達標，兼負責溶栓相關藥物準備。

1.2溶栓治療護理 患者有溶栓指證、無溶栓禁忌條件下，經溶栓前準備、取得患者或家屬的書面簽字，嚴格進行患者信息核對后開始溶栓。以患者公斤體重0.9mg/kg的劑量配制阿替普酶的藥物（單人次最大劑量不超過90mg），其中，10%于1min快速靜脈給藥，觀察患者給藥反應并快速設置靜脈輸液泵將余90%的藥物于1h靜脈泵入。溶栓期間，前30min每3min，平穩的狀況下每5～10min測血壓1次；隨時與患者溝通治療感受，每10min了解牙齦、皮膚黏膜出血，了解患者有無上腹部或新發神經系統不適，隨時與卒中小組成員溝通。

1.3溶栓后評估 溶栓后24h內的護理關系到患者自身治療體驗和病情變化發現是否及時。患者溶栓后1h內生命體征變化監測與溶栓過程相同；專護負責與患者及時溝通，避免患者心理應激，使之被關懷，有安全感；輔助卒中小組醫師進行定時神經功能評估，及時將患者不適主訴和體征變化進行匯報；對患者進行常規起居護理。

2 護理在溶栓工作長期動態持續改進中的角色

醫院卒中小組每周定期溶栓例會進行病例討論，護理組對溶栓病例相關DNT控制、患者治療體驗、病情患者的規律與轉歸特點進行總結，并提出動態改進意見；對未溶栓病例進行原因追蹤分析，尋找潛在改進手段與措施，并在后續的病例中進行相關措施的效能評價。

2.1 DNT的控制 阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死的時間窗指南推薦為4.5h（對于后循環梗死可適當放寬時間窗要求），時間是藥物治療的最大掣肘；溶栓時間窗內，院內延誤越少，給藥越早，效果越好[4]。在2011年～2014年的溶栓實踐中，我院溶栓病例由2例/年增至110例/年，平均DNT則由75min降至57.25min，60min內比例增至75%。這些指標的持續好轉可以歸因于以下幾個方面：①秒表督導：護士掌握秒表，從接診起就與患者隨行，嚴格進行各步驟的時間記錄，并在溶栓例會中提供時間數據，確保醫療處置的緊迫感和及時性；②檢驗督導：出診護士救護車采血、靜脈液路的建立及描記心電圖等措施將院前工作最大化，換取DNT最優化；而救護車到急診后，專職護士靜脈血送檢和現場等待結果及電話回報可將最耗時的檢驗時間（特別是機器檢驗之外的人工時間）縮減至最短；③在以上步驟最優化的條件下，血壓、血糖等的溶栓前控制便成為另一個影響DNT的關鍵步驟，應激性血壓、血糖變化，常需要有經驗的醫師和護士緊密協作，護士快速、準確藥物配置和醫囑執行、觀察指標反復測量和病情監測是醫師進行醫囑調整的主要依據。

2.2患者的治療體驗跟蹤 2013年起，我院在溶栓病房啟動溶栓后患者自身體驗量表，將可配合患者自我感覺舒適度在可視化0～10之間進行記錄，兩年內患者評分增高明顯。①護士距離患者最近，與其接觸時間最長，言談交流和肢體接觸最多，深入的、細致的言語和肢體語言交流對患者安全感提升有很大幫助；②阿替普酶靜脈溶栓治療超急性期腦梗死，最嚴重的并發癥是癥狀性顱內出血，因部分患者在陌生、緊張環境不善溝通或病情不允許表達，護士和患者的主動交流也能幫助醫療組及時發現患者的溶栓并發癥和神經系統病情變化，快速做出相應處置和治療方案調整；③良好的護士和患者的關系，使得患者的依從性明顯提升，平均住院日明顯縮短（由13.12d減至9.88d），出院后醫囑執行率明顯提升（出院后1個月和3個月的二級預防用藥執行率分別提高20%左右，達到95%和87%）。同時，有效的溝通還能發現部分溶栓效果不佳的病例存在的疑問，予以及時解釋或與醫師溝通，避免出現醫患誤會、矛盾，甚至矛盾激化為糾紛。

2.3未溶栓病例的循因與改進 護士在溶栓工作中的另一個作用在于院前、院中與患者及家屬的深入接觸和患者家庭、社會因素的廣泛了解，能敏銳發現未溶栓病例的潛在可改進原因在溶栓例會上經討論后實施。例如，發現出租車司機或獨居老人的院外溶栓延誤特點，經討論后啟動院前針對性高危人群宣教工作；發現地域分布的明顯區別，對卒中溶栓相關知識普及率極低的區域進行針對性宣傳等。

綜上，腦梗死目前是危及國人健康的最嚴重疾病，阿替普酶超急性期治療比例在國內尚有待進一步提高；護士在腦梗死超急性期溶栓治療中重要性明顯，且對于溶栓流程的持續改進和治療效果的動態提升具有關鍵作用。

參考文獻：

[1]《中國衛生和計劃生育年鑒》指導委員會.中國衛生和計劃生育年鑒2014[M].北京：中國衛生和計劃生育年鑒社，2014：745-746.

[2]Worid Bank.Toward a healthy and harmonious life in China： stemming the rising tide of non-communicable diseases[R/OL]2014-10-07

[3]陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調查報告[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2008.

[4]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48：246-257.

[5]杜海松，張江濤，朱海暴，等，中小城市卒中中心管理模式的實踐與探索[J].中國醫院管理，2013，33：31-32.編輯/蔡睿琳