利尿劑在高血壓病治療中的合理應(yīng)用

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平的提高，在人口老齡化加速，工作壓力增大，生活節(jié)奏加快等各種因素影響下，人群中高血壓發(fā)病率逐年增加，治療高血壓的藥物種類繁多，各種新藥也不斷涌現(xiàn)，廉價而古老的利尿劑卻鮮有更新，同時由于臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足和不良反應(yīng)的顧慮、經(jīng)濟效益低下，在臨床中的應(yīng)用比例反而不高。然而利尿劑因其獨特的藥理作用，低廉的價格，作為歷史悠久的最基礎(chǔ)的降壓藥在高血壓的治療中仍然有著不可替代的重要地位，本文根據(jù)利尿劑的作用機理，結(jié)合本人臨床經(jīng)驗談?wù)劺騽┰诟哐獕褐委熤械暮侠響?yīng)用。

1高血壓病的病理生理

我們知道，維持血壓的因素是血管內(nèi)充盈的血液，心臟的射血和外周血管阻力。在精神、神經(jīng)因素、肥胖、過度飲酒、過分?jǐn)z入鹽分和遺傳基因以及老年等各種因素作用下，交感神經(jīng)活動增強，與腎素-血管緊張素系統(tǒng)共同作用使小動脈收縮，外周阻力增加；使靜脈收縮，回心血量增加，心臟收縮加強、加快，心輸出量增加；腎素血管血管緊張素Ⅱ促進醛固酮分泌，以及鈉攝入過多導(dǎo)致血容量增加從而引起血壓升高，老年人還由于大動脈彈性減退而影響血壓。不同人群致病因素不同，血壓升高程度和類型也不同，具體情況，見圖1。

由此可見，主要影響收縮壓升高的因素是：心搏出量，循環(huán)血量增加和大動脈彈性減退，主要影響舒張壓升高的因素是心率，外周阻力的增加。

2常用利尿劑

2.1高效利尿劑 又稱袢利尿劑，該類藥物主要作用于腎髓襻升支，抑制對氯化鈉的主動重吸收，影響腎的濃縮功能，利尿作用強大，代表藥物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等，主要用于急性肺水腫、腦水腫、腎功能不全。

2.2中效利尿劑 又稱噻嗪類，作用于遠(yuǎn)曲腎小管，減少Na+和C1-的重吸收，促進Na+-Cl-和水的排出，同時會使遠(yuǎn)曲小管的鈉負(fù)荷增高，從而促進Na+-K+交換，所以也排泄K+；因利尿后血容量減少會促進醛固酮分泌而進一步排泄K+。按照其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，該類藥物又可分為噻嗪型和噻嗪樣利尿劑。噻嗪型藥物的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)由苯并噻二嗪核和磺酰胺基組成，包括氫氯噻嗪和芐氟噻嗪等。噻嗪樣利尿劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型，含有磺酰胺基，也是主要作用于遠(yuǎn)曲小管，包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺和美托拉宗（該藥還作用于近曲小管）等粗段皮質(zhì)部，阻斷鈉—鉀—氯共同轉(zhuǎn)運[1]。

2.3低效利尿劑 又稱保鉀利劑尿，作用弱，起效慢，維持時間長。常用的有螺內(nèi)酯和氨苯喋啶，通過留鉀排鈉而產(chǎn)生利尿，因作用弱單獨使用可產(chǎn)生高血鉀，故常與噻嗪類合用。

有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的常用于降壓治療的利尿劑主要是噻嗪類。

3利尿劑在高血壓治療中的作用

3.1作用機理

3.1.1主要直接作用于腎臟，影響尿液生成過程，促進電解質(zhì)和水的排出，減少循環(huán)血量和心輸出量。

3.1.2擴張血管 長期應(yīng)用后排鈉較多，可降低血管平滑肌對兒茶酚胺等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。噻嗪樣利尿劑除利尿作用外，還具有鈣拮抗效應(yīng)和血管擴張作用。

3.1.3心血管保護作用 近年報道吲達(dá)帕胺另有抑制血小板聚集，清除自由基，改善血管順應(yīng)性，對血壓的影響強而持久，對心血管有保護作用[1]。

3.2作用特點

3.2.1維持時間長，服藥1次/d即可，患者依從性好。有研究表明，利尿劑維持血壓控制的時間比鈣拮抗劑和ACEI長，即使偶爾漏服藥物，亦不易出現(xiàn)血壓大幅度波動[2]。

3.2.2廣泛協(xié)同性。由于其獨特的藥理作用，利尿劑可與多種降壓藥合用，首選推薦與ACEI或ARB聯(lián)合，其次還可與CCB聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同降壓作用，由于對糖代謝的影響，糖耐量異常者盡量避免與β阻滯劑合用。

4利尿劑在高血壓治療中的具體應(yīng)用

從動脈血壓影響因素可知，循環(huán)血量和心搏出量主要引起收縮壓升高，故利尿劑對收縮壓的降幅大于舒張壓的降幅，大量臨床研究表明，使用小劑量利尿劑可使收縮壓降低10～15mmHg，舒張壓降低5～10mmHg[3]。利尿劑單獨或與各種降壓藥合用主要用于以下幾種狀況。

4.1老年高血壓 臨床上發(fā)現(xiàn)老年患者由于大動脈順應(yīng)性減退，外周阻力增加，腎功能減退，容量負(fù)荷增大，單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓正常甚至偏低，脈壓增大，血壓波動大，晨峰高血壓現(xiàn)象顯著，在單獨使用RAAS抑制劑或CCB在降低收縮壓的同時導(dǎo)致舒張壓過低，影響心臟血液灌注，加重不良反應(yīng)，使用利尿劑可加強收縮壓的降幅，減少其它降壓藥用量及不良反應(yīng)，增加患者依從性，減少血壓波動，有助血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。臨床中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分老年單純收縮期高血壓患者單獨應(yīng)用利尿劑即可達(dá)到目標(biāo)血壓。

4.2合并心功能不全的高血壓 使用利尿劑可減少循環(huán)血量，降低收縮壓，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量。心衰嚴(yán)重者可先短期應(yīng)用高效利尿劑。

4.3食鹽攝入較多及低腎素型高血壓 目前估計我國高血壓患者至少2億，其中60%為鹽敏感型，此類患者對利尿劑高度敏感，可單獨使用或與其它降壓藥聯(lián)合使用。

4.4頑固性高血壓，指的是臨床上使用了包括利尿劑在內(nèi)足量的3種及以上降壓藥仍無法將血壓控制在目標(biāo)水平者[2]。本人在臨床中體會，對收縮壓和舒張壓均明顯增高，經(jīng)用CCB，ACEI/ARB及β阻滯劑治療效果不佳的高血壓患者，不用利尿劑就很難提高降壓效果，此類患者往往需較大劑量及長期應(yīng)用利尿劑，為預(yù)防低血鉀的發(fā)生可合用保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）。

4.5合并腎功能不全的高血壓，對嚴(yán)重腎功能不全（腎小球濾過率<30ml/min）的患者可使用高效利尿劑。

5利尿劑應(yīng)用的注意事項

5.1小劑量 噻嗪類利尿劑的劑量效應(yīng)曲線幾乎呈平臺，而不良反應(yīng)卻與劑量顯著相關(guān)，因此小劑量即可，既能達(dá)到理想的降壓效果，又能避免明顯的不良反應(yīng)。常用利尿劑用量氫氯噻嗪12.5mg/d， 吲達(dá)帕胺1.25～2.5mg/d[3]。

5.2正確處理利尿劑不良反應(yīng)，利尿劑的常見不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂（主要是血鉀降低），血尿酸升高，糖耐量異常，因此在使用過程中要定期監(jiān)測電解質(zhì)，血糖，血脂，尿酸，腎功能，選擇與保鉀利尿劑搭配，或與ACEI或ARB合用都可防止血鉀減少，必要時采取補鉀措施；對血糖的影響：相關(guān)研究表明，與未接受任何降壓藥治療的高血壓患者相比，接受小劑量噻嗪類利尿劑治療高血壓患者糖尿病風(fēng)險并未增加。對于合并2型糖尿病患者，目前沒有證據(jù)表明應(yīng)回避使用利尿劑，相反ADVANCE研究小劑量利尿劑與ACEI聯(lián)用可降低2型糖尿病患者心血管事件和全因死亡；利尿劑干擾尿酸排泄，其效應(yīng)呈劑量依賴性，可引起血尿酸升高，故有高尿酸血癥及痛風(fēng)患者避免使用。目前尚無足夠證據(jù)表明利尿劑對脂代謝有明顯影響[3]。

綜合上述，利尿劑作為基礎(chǔ)降壓藥，應(yīng)用范圍廣，性價比高，作用維持時間長，患者依從性好，不良反應(yīng)可控，特別適用于我國經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)和老年、鹽敏感為主要類型的高血壓患者，在基層醫(yī)院值得推廣應(yīng)用，使用過程中注意堅持小劑量個體化合理用藥，密切監(jiān)測各項代謝指標(biāo)，出現(xiàn)異常及時采取措施，更好地發(fā)揮利尿藥在高血壓治療中的重要作用。

參考文獻：

[1]劉軍亮.吲達(dá)帕胺對中老年高血壓患者糖脂尿酸代謝及電解質(zhì)的影響[D].青島：青島大學(xué)，2013.

[2]錢岳晟.利尿劑在高血壓治療中的重要地位[J].中國處方藥，2005，（4）：37-37.

[3]李虹，華潞，裴曉陽，等.利尿劑在高血壓治療中的地位[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報，2014，05（3）.

編輯/馮焱