球囊擴張結合等離子雙極電切治療尿道狹窄

摘要：目的 探討球囊擴張聯合等離子雙極電切治療后尿道狹窄中的臨床療效。方法 35例尿道狹窄患者在輸尿管鏡直視下置入斑馬導絲，輸尿管鏡沿導絲進入膀胱，退鏡，24f球囊擴張導管擴張尿道狹窄段，繼之置入等離子電切鏡，汽化切割狹窄瘢痕組織并電凝止血，再逐漸向周圍擴展性切開，原則上前尿道狹窄重點切割5：00～7：00處，以避免切穿陰莖海綿體引起出血，后尿道則重點切割11：00～1：00處，留置三腔硅膠尿管，3～4w后拔除，復查尿流率，定期擴張尿道后3個月再次復查尿流率。結果 35例患者均手術順利，無嚴重并發癥出現，術后3～4w拔除尿管復查Qmax為13.1～27.8ml/s，平均（16.6±3.5）ml/s，3月后復查Qmax為15.3～31.7ml/s，平均（22.6±3.6）ml/s，術后隨訪3～16個月均排尿良好。結論 球囊擴張聯合等離子電切鏡治療男性尿道狹窄操作簡單、安全、有效，并發癥少，患者痛苦小、成功率高。

關鍵詞：尿道狹窄；球囊擴張導管；等離子電切鏡；尿道擴張術

尿道狹窄是泌尿外科臨床常見的疾病，治療的方法應根據尿道的狹窄長度、部位、并發癥及患者的全身狀態決定，目前，各地專家普遍認可的方法是經尿道鏡直視下行尿道狹窄段冷刀內切開術，該方法操作簡便，創傷小、痛苦小、并發癥少，安全有效，由于輸尿管鏡更為纖細，容易進入或通過狹窄段尿道，因此比尿道鏡更具有優勢，特別適合狹窄段較長的患者[1]。本研究通過借鑒經皮腎鏡手術中利用腎球囊擴張導管建立經皮腎通道的方法，將腎造瘺球囊擴張導管應用于尿道狹窄的治療。2012年3月～2015年7月我科收治35例尿道狹窄的患者應用此法治療效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例共35例，均為男性，年齡15～82歲，平均（32±2.5）歲，已剔除并發出血性疾病、糖尿病、嚴重高血壓、心肺功能差的患者。病程6～62月，平均（40±0.8）月，排泄性膀胱尿道造影平片（voidingcystourethrogram，VcG）檢查，顯示前尿道狹窄9例，后尿道狹窄26例，狹窄長度0.5～4.2cm，尿道完全閉鎖者6例。最大尿流率：2.5～7.3ml/s，平均（5.3±0.5）ml/s。所有患者行尿動力學檢查結果均為：逼尿肌肌力正常，下尿路梗阻。

1.2治療方法 本組35例患者均使用硬膜外麻醉，截石位，wolff8硬輸尿管鏡直視下進入尿道，灌注泵加壓灌注，對于尿道未閉鎖者，鏡下看到針孔樣尿道狹窄處后，放入斑馬導絲，輸尿管鏡沿斑馬導絲進入膀胱；對于尿道完全閉鎖者，在直腸超聲的引導下冷刀直視下切開瘢痕組織直至順利進入膀胱。經斑馬導絲引入巴德公司生產F24腎造瘺球囊擴張導管，放置于尿道狹窄處并向球囊注入鹽水，壓力達到25～30個大氣壓，擴張3～5min，若狹窄段較長可先擴張遠端，擴張后再次定位繼續擴張，一次擴張不滿意可多次擴張，直至擴張至所需管徑。繼之置入等離子電切鏡，汽化切割狹窄瘢痕組織并電凝止血，再逐漸向周圍擴展性切開，原則上前尿道狹窄重點切割5：00～7：00處，以避免切穿陰莖海綿體引起出血，后尿道則重點切割11：00～1：00處，以免損傷到直腸？。采用邊切開邊推進電切鏡及柱狀電極的方法，逐漸擴大，完全切開尿道瘢痕組織。直至電切鏡鞘能順利通過狹窄段進入膀胱，然后逐漸退出電切鏡，更換環狀電極修整尿道瘢痕創面，使之最終形成通暢光滑的通道。術后保留F20或F22硅膠導尿管3～4w。拔除導尿管后復查尿流率，同時1次/w尿道擴張，3個月后根據復查最大尿流率（Qmax）的情況逐漸延長擴張間隔時間至2w或1個月。術后隨訪3～16個月。

2結果

本組手術時間為30-100min，平均為50min，出血量為20～100ml，平均為40ml。無大出血、尿外滲、尿道穿孔、水中毒、直腸損傷等發生。術后不做膀胱沖洗，住院時間10～20d，平均14d，留置尿管3～4w，患者均能自主排尿通暢。有1例后膜部尿道狹窄者有暫時性尿失禁，隨訪1個月后緩解。有5例在隨訪過程中患者有尿線變細，經常規尿道擴張2～6個月后排尿正常。術后隨訪2～20個月，其余患者均排尿良好，無尿失禁、尿瘺發生。

3討論

尿道狹窄的治療方法眾多，目前最簡單也是最早采取的治療方法即是單純尿道擴張；嚴重狹窄者經尿道切開或切除狹窄段的瘢痕組織，或經會陰部切口切除尿道瘢痕組織，作尿道端端吻合術，但開放性手術創傷比較大，可能會導致術后的陽痿、尿失禁、再次狹窄等，而且對于高危患者或伴有其它器官疾病的患者，仍存在一定的危險性，臨床上受到一定的限制。尿道擴張已成為尿道狹窄常規的治療方法，主要目的是增加狹窄段尿道直徑，傳統的尿道擴張術操作簡便費用少，適用于輕中度尿道狹窄的治療，也常被應用于各種腔內手術治療和開放手術治療后的輔助治療，但對于較嚴重的尿道狹窄患者，應用較粗的金屬尿道擴張器難以通過尿道狹窄段，但這對患者來說是一個非常痛苦的過程，常伴有出血，這表明尿道除了被拉長還有撕裂的可能。最常見的并發癥為擴張后容易引起鄰近尿道黏膜組織損傷，導致尿道狹窄復發.而腔內手術因其創傷小、安全方便、可重復、成功率高，已成為首選手術方式，自1972年Saches首次應用冷刀技術行尿道內切開術以來，這種腔內手術已在臨床上廣泛應用，被認為是尿道瘢痕狹窄的首選療法[2，3]。但是冷刀因不能完整切除尿道瘢痕組織且手術精確度較差，故其療效維持時間較短，復發率較高。而球囊擴張結合等離子電切治療尿道狹窄可以較好解決上述問題。①輸尿管鏡纖細可以順利進入狹窄段，并能通過工作通道置入斑馬導絲，顯著降低醫源性損傷，避免假道形成危險。②球囊擴張導管可循斑馬導絲直視下進入狹窄段，位置確切、安全。③球囊擴張一次成型，避免反復更換尿道探子或筋膜擴張器，增加尿道黏膜損傷，導致狹窄復發。④球囊擴張過程中，尿道壓力逐漸增加、擴張緩慢、輕柔，避免血管由于暴力擠壓出血。而等離子電切是一種不同于傳統的單極電切系統及單極汽化系統的一種技術。其基本原理是高頻電流激發遞質（生理鹽水），形成動態等離子體作用于靶組織產生電汽化及電凝效果，有效地汽化切割止血，等離子切割系統具有以下特點：①在切割尿道疤痕時表面溫度僅加一70℃熱穿透淺，使高頻電流只在局部形成回路；②電切環更容易將疤痕處尿道修復平整術中出血少；③視野清楚，術后不需沖洗；④生理鹽水作介質，可有效避免糖水外滲所產生的組織黏連及瘢痕形成。

綜上所述，采用球囊擴張結合等離子電切鏡治療尿道狹窄，能直接汽化掉狹窄瘢痕組織，手術時間短，視野清晰，出血量少，瘢痕組織切除徹底，對周圍組織損傷小，手術后再發生狹窄率低，汽化切割至尿道正常組織時，有自主保護作用，防止尿道損傷及穿孔，術后效果較好，是治療尿道狹窄的理想方法。本研究表明球囊擴張聯合等離子電切鏡治療男性尿道狹窄操作簡單、安全、有效，并發癥少，患者痛苦小、成功率高，值得臨床推廣[4-6]。

參考文獻：

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