1例糖尿病患者游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣移植的手術(shù)配合

摘要：總結(jié)1例糖尿病患者游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣，移植修復(fù)右足踝部軟組織皮膚缺損的手術(shù)配合。掌握對(duì)于此類手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前宣教、心理護(hù)理，特殊物品準(zhǔn)備，術(shù)中血糖的監(jiān)測(cè)，壓瘡的防護(hù)，動(dòng)脈危象的觀察等系列措施實(shí)施要點(diǎn)，觀察皮瓣存活情況。采用游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣，移植修復(fù)右足踝部軟組織皮膚缺損，可以減少患者手術(shù)次數(shù)，減輕患者身體和心理的壓力，取得滿意效果。

關(guān)鍵詞：游離皮瓣；皮瓣移植；糖尿病

游離皮瓣的存活是手術(shù)的關(guān)鍵，然而糖尿患者手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥為術(shù)后切口感染和不愈合，已引起了臨床醫(yī)生的高度重視。2013年10月22日，浙江省立同德醫(yī)院行1例糖尿病患者游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣，移植修復(fù)右足踝部軟組織皮膚缺損，術(shù)后皮瓣存活，愈合佳。報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 患者男性，40歲，因\"右足踝部開放性骨折術(shù)后，皮膚軟組織缺損伴骨外露2w\"外院轉(zhuǎn)入，右踝關(guān)節(jié)周圍環(huán)形皮膚軟組織缺損，跟腱外露，殘存皮膚組織顏色發(fā)黑，無(wú)彈性；足背內(nèi)側(cè)半至足底皮膚軟組織缺損，趾缺如，第一跖骨遠(yuǎn)端1/2外露，顏色偏暗。足踝部軟組織缺損范圍約為35cm*32cm。創(chuàng)面中度污染，可見炎性肉芽及膿苔。患者有糖尿病史數(shù)年，受傷前服用格列美脲控制血糖正常范圍，外院住院期間，三餐前及睡前予18單位胰島素皮下注射。術(shù)前測(cè)空腹血糖為8.1mmol/L，于2013年10月22日行\(zhòng)"右足踝部軟組織缺損徹底清創(chuàng)+游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)+取大腿皮片植皮+載抗生素人工骨植入術(shù)\"，術(shù)程順利，手術(shù)結(jié)束后皮瓣紅潤(rùn)，毛細(xì)血管反應(yīng)（+），術(shù)后予抗痙攣，抗凝，抗感染，鎮(zhèn)痛等治療[1]，患者創(chuàng)面愈合良好，無(wú)明顯滲出，予2013年12月25日出院。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)分供區(qū)和受區(qū)兩組同時(shí)進(jìn)行。

1.2.1供區(qū)處理 應(yīng)用彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀測(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管走行及穿出支位置，選取合適皮瓣[2]。根據(jù)創(chuàng)面大小長(zhǎng)寬各放大2～3cm設(shè)計(jì)皮瓣面積。先游離左側(cè)股前外側(cè)皮瓣，大小約為28cm*16cm，解剖面深達(dá)深筋膜，帶上肌膜和表面部分肌肉。先切取皮瓣內(nèi)側(cè)緣，依次切開皮膚，皮下組織，于股直肌和股外側(cè)肌之間的間隙解剖出旋股外側(cè)動(dòng)脈，并于髂前上棘下約15cm解剖出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干以及伴行靜脈，并解剖出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的內(nèi)側(cè)支及伴行靜脈，可見旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為肌皮穿支型，小心分離血管，再切取皮瓣外側(cè)緣，依次切開皮膚，皮下組織，深達(dá)深筋膜，并帶上肌膜和表面部分肌肉，適當(dāng)保護(hù)動(dòng)靜脈蒂，保留蒂長(zhǎng)7cm。同法再游離右側(cè)股前外側(cè)皮瓣，大小約為長(zhǎng)20cm*寬10cm。供區(qū)創(chuàng)面取大腿內(nèi)側(cè)皮片游離植皮。

1.2.2受區(qū)處理 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，包括切除感染組織、血運(yùn)差的瘢痕組織、炎性肉芽組織，分別用2%雙氧水、生理鹽水、pvp-I徹底清洗，見基部健康。骨缺損的創(chuàng)面植入載抗生素人工骨（萬(wàn)古霉素2g+慶大霉素16萬(wàn)）30顆，促進(jìn)骨骼愈合。右踝關(guān)節(jié)前方向近端解剖出脛前動(dòng)、靜脈，脛前動(dòng)脈搏動(dòng)佳。血管吻合：在顯微鏡下，脛前動(dòng)、靜脈與左側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)靜脈吻合，左側(cè)與右側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)靜脈分別吻合，直至血運(yùn)良好，使受區(qū)血管與左右皮瓣血管呈串聯(lián)連接。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1心理護(hù)理 術(shù)前1d到病房訪視患者，因本身受傷創(chuàng)面大，手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者擔(dān)心手術(shù)的效果，與患者交流，鼓勵(lì)患者做好充足的心理準(zhǔn)備。

2.2血糖控制 按醫(yī)囑要求，早中晚三餐前，分別皮下注射門冬胰島素注射液20iu、20iu、16iu，晚上10點(diǎn)皮下注射地特胰島素注射液30iu。糖尿病患者術(shù)前應(yīng)將血糖嚴(yán)格控制在符合要求的范圍[3]。一般術(shù)前將血糖控制在6.7～10mmol/L，該患者術(shù)前測(cè)得血糖8.1mmol/L。

2.3特殊器械、設(shè)備準(zhǔn)備 顯微骨科器械、顯微鏡。

2.4藥品準(zhǔn)備 7/0～10/0血管縫線、肝素、罌粟堿、溫鹽水。

3術(shù)中配合

3.1巡回護(hù)士配合

3.1.1補(bǔ)充血容量，維持生命體征 手術(shù)開始前建立兩條靜脈通路，包括頸內(nèi)靜脈和上肢靜脈通路，保證術(shù)中輸血、輸液的通暢。由于損傷面積大，供區(qū)皮瓣切取面積大，手術(shù)時(shí)間為7h，術(shù)中出血約1100ml，術(shù)中補(bǔ)液5860ml，輸紅細(xì)胞5.5U，血漿260ml，為維持有效循環(huán)血量提供保證。

3.1.2加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 糖尿患者在急性外傷、高熱、感染、外科大手術(shù)等情況時(shí)，處于急性應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)腎上腺素及其他應(yīng)激激素分泌明顯增加，會(huì)使血糖升高。術(shù)中三次測(cè)得血糖值為7.7mmol/L、7.5mmol/L、9.5mmol/L，未做特殊處理。

3.1.3術(shù)中注意保暖 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)暴露面積大，全身麻醉，術(shù)中失血，導(dǎo)致術(shù)中保溫困難。術(shù)中的體溫控制非常重要，低體溫導(dǎo)致末梢血管收縮，血液循環(huán)不良，血液粘稠度增加，同樣，低體溫也可以導(dǎo)致吻合血管的痙攣，血栓形成，增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。患者人室之前，先將溫度調(diào)節(jié)至28℃，使手術(shù)間溫度迅速升高，使患者人室之后不感寒冷，手術(shù)開始后，將室溫控制在25～28℃，所輸入的液體均加熱至32～36℃。術(shù)中重視體溫的監(jiān)測(cè)，維持體溫≥36℃。

3.1.4預(yù)防壓瘡發(fā)生 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，又是糖尿病患者，根據(jù)魏革等設(shè)計(jì)了手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估，患者的評(píng)分為12分，屬發(fā)生術(shù)中壓瘡的高危險(xiǎn)人群。患者人室前，床上鋪硅膠墊，床單平整，無(wú)皺折，避免患者裸露的皮膚與床墊直接接觸，為降低皮膚與床單之間的剪切力，在肩胛部、骶尾部、足跟部粘貼康惠兒泡沫貼；防止術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。

3.1.5謹(jǐn)防動(dòng)脈危象出現(xiàn) 術(shù)中因手術(shù)面積大，暴露時(shí)間長(zhǎng)，再加上手術(shù)過程中大量失血和輸入冰凍血漿，可造成肢體溫度低，容易導(dǎo)致血管痙攣。

3.2洗手護(hù)士配合

3.2.1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù) 術(shù)中配備洗手護(hù)士?jī)山M，一組配合原發(fā)灶的擴(kuò)創(chuàng)切除，另一組配合取帶血管皮瓣，兩組器械分開放置，按照無(wú)菌技術(shù)要求進(jìn)行操作，防止污染。

3.2.2仔細(xì)清點(diǎn)用物 術(shù)中血管吻合部位多，需使用的血管夾增多，且血管夾體積小，洗手護(hù)士應(yīng)記住血管夾的使用部位，在不使用時(shí)，妥善管理；對(duì)于吻合血管的大量血管縫針，體積細(xì)小，盛放在專用容器。

4結(jié)論

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士密切合作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，必須對(duì)皮瓣的設(shè)計(jì)合理，選擇合適的供血?jiǎng)用}，以及精湛的血管吻合技術(shù)。對(duì)于麻醉醫(yī)生，在整個(gè)麻醉期間，實(shí)行控制性低血壓，減少創(chuàng)面出血，使手術(shù)野保持清晰，但需要在減少出血與保證重要臟器的供血之間保持平衡，因此，術(shù)中除了嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征外，還應(yīng)對(duì)中心靜脈壓，有創(chuàng)動(dòng)脈壓，血?dú)狻⒀恰⒛蛄窟M(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)于護(hù)士，應(yīng)對(duì)手術(shù)有充分的評(píng)估，用物準(zhǔn)備充足，洗手護(hù)士器械傳遞迅速，保持手術(shù)器械上無(wú)異物，備好肝素鹽水、罌粟堿，在進(jìn)行血管吻合時(shí)，隨時(shí)用肝素鹽水沖洗吻合口，巡回護(hù)士配合麻醉醫(yī)生迅速完成中心靜脈、動(dòng)脈置管，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需的縫線，敷料，調(diào)節(jié)無(wú)影燈、顯微鏡。

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編輯/孫杰