克羅恩病患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護理

克羅恩病是一種原因不明的慢性炎癥性腸病，其主要表現(xiàn)為腸黏膜炎癥、潰瘍，出現(xiàn)消化障礙、腹痛、稀便、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等，并可發(fā)生系列并發(fā)癥[1]。營養(yǎng)不良是克羅恩患者常見和突出的并發(fā)癥，而腸內(nèi)營養(yǎng)治療能保持胃腸道功能的正常延續(xù)性[2]?？煞乐轨o脈營養(yǎng)療法時可能發(fā)生的腸道黏膜萎縮，而有利于保持與改善腸黏膜的屏障與免疫功能，保持腸道菌群的正常分布與平衡，維持各種腸道與體內(nèi)重要激素的平衡，從而促進腸道病變與功能以及全身營養(yǎng)狀態(tài)的恢復[3]。近幾年來，湘雅二醫(yī)院消化三區(qū)開展克羅恩病腸內(nèi)營養(yǎng)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科在2012年1月～1014年12月對克羅恩患者使用復爾凱螺旋型鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療38例，其中男23例，女15例。年齡22～56歲，平均31.56歲。

1.2方法

1.2.1一般選擇復爾凱螺旋型鼻腸管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)。因為復爾凱螺旋線比圍觀：由完全不透放射線的聚氨酯制成，長度145cm，頭部有4個側(cè)孔，鼻導管頭部和引導鋼絲外包有的特殊材料經(jīng)水激活后，使導管頭部更加圓滑柔韌，不易損傷黏模。管道前端約23cm段形成直徑約3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈，具有記憶功能[4]（在插管過程中。鼻腸管通過引導鋼絲被拉直，引導鋼絲撤除后，管道前端呈螺旋狀）。在胃動力正常時，鼻腸管進入胃中以后，在8～12h內(nèi)自行通過十二指腸，并能以理想的狀態(tài)停留在空腸腸腔內(nèi)。

1.2.2營養(yǎng)管的放置。38例患者中有25例患者是在病房內(nèi)直接經(jīng)鼻腔順利插入，剩下13例是在內(nèi)鏡下行留置胃管植入術(shù)，直接在內(nèi)鏡下將鼻腸管送入十二指腸內(nèi)。

1.2.3營養(yǎng)液選擇低脂、低渣、水解蛋白的制劑?？剖夷c內(nèi)營養(yǎng)治療選擇的為百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，500ml/瓶，1Kcal/ml。其富含豐富的短肽氨基酸和中鏈甘油三酯，具有直接吸收，不增加腸道負擔，高效利用的特點。此外還富含多種維生素及鐵、鈣等微量元素，是一種理想的腸內(nèi)營養(yǎng)液[5]。營養(yǎng)液在使用時必須無菌操作，嚴格保持液體的潔凈，嚴防污染。開瓶的營養(yǎng)液使用時間不得超過24h。

2 護理

2.1置管前的護理 主要為心理護理。患者對腸內(nèi)營養(yǎng)置管有恐懼心理，尤其因經(jīng)鼻插管引起的不適，易導致患者產(chǎn)生抵觸情緒[6]。因此必須向患者解釋置管的目的性、重要性、必要性和腸內(nèi)營養(yǎng)的過程，讓患者有一定的心理適應及心理準備時間十分重要，它能有效促使患者在實施過程中主動參與，甚至協(xié)助插管。

2.2置管過程中的護理 讓患者處于坐位或半坐位，頭部輕微向后靠穩(wěn)。將浸過無菌生理鹽水或滅菌水的鼻腸管從較通暢的鼻腔插入，也可在插管過程中讓患者喝點水，便于順利插入食道。當患者感到咽喉部有異物時，應囑其做吞咽動作，趁勢將營養(yǎng)管插至胃內(nèi)。當所做的鼻至胃長度的記號到達鼻部水平時停止前推管道，為了使管道進一步深入，將留在鼻腔外的管道保持松弛狀態(tài)，并將留置體外的導管距鼻孔20cm處固定于臉頰，以便導管隨胃動力自行進入十二指腸和空腸。故要特別注意防止導管移位、脫出。通過引導鋼絲的手柄向管道內(nèi)注入25～50ml無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道后抽出引導鋼絲。若不注入生理鹽水或滅菌水，引導鋼絲可能拔不出。

2.3置管后的護理

2.3.1觀察導管進入人體的長度，以及營養(yǎng)管頭端在體內(nèi)位置是腸內(nèi)營養(yǎng)實施之前的主要護理措施，經(jīng)鼻腔插入螺旋形鼻腸管的患者可照X射線確定鼻腸管進入空腸后開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2.3.2早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施要考慮患者的耐受程度，須循序漸進，使受損傷的腸道能適應腸道營養(yǎng)。滴注速度最好由輸液泵控制速度，由慢到快，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量，速度可由30ml/h-50ml/h-80 ml/h-100ml/h-120ml/h[7]。每天的總量從500ml/d開始逐漸增加至1500ml/d，同時逐漸減少腸外營養(yǎng)的比例，直到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。停止腸外營養(yǎng)。輸入人體的營養(yǎng)液過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。溫度宜保持在37℃左右?？刹捎迷谳斠汗芫啾乔唤藗?cè)20cm處置腸內(nèi)營養(yǎng)配套電熱加溫器加溫[8]。

2.4留置期間的護理 ①妥善固定營養(yǎng)管，做好標記，防止滑脫移位，盤繞扭曲。②保持通暢，每次營養(yǎng)液輸注前以20～50ml溫開水或溫鹽水清洗營養(yǎng)管，輸注結(jié)束后用20～50ml溫開水清洗營養(yǎng)管，并及時將營養(yǎng)管夾閉，防止營養(yǎng)液反流堵塞管道，根據(jù)營養(yǎng)液的粘稠度，每隔4～6h用20ml，溫開水沖管一次，防止堵管。③口腔護理與預防鼻腸管感染：大多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的患者會用口呼吸，導致口腔和舌干燥。為了防止口腔感染及口炎性腹瀉，應定期刷牙，用生理鹽水或0.5%過氧化氫漱口或施行口腔護理。為減少鼻腸管的留置引起的口咽部充血水腫，可行霧化吸入。

2.5并發(fā)癥的預防

2.5.1營養(yǎng)管阻塞可能原因及相應措施 ①膳食太稠，未調(diào)勻，喂入的藥品未碾碎成粉末或喂后未沖洗導管等。可采取的措施：首先必須確定導管位置正確，然后用水或可樂飲料加壓沖洗，如為蛋白質(zhì)凝固，可以用胃蛋白酶、胰蛋白酶沖洗。如果沖洗不能使導管重新通暢時應更換導管。②營養(yǎng)管扭曲打結(jié)所致的營養(yǎng)管阻塞。

2.5.2惡心嘔吐 與營養(yǎng)液選擇不當、營養(yǎng)液高滲、滴速過快或溫度過低有關(guān)。針對以上原因，可進行相應的處理：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的營養(yǎng)液，減慢輸注速度或降低濃度，在輸注前對營養(yǎng)液加溫，也可在營養(yǎng)管與輸液管連接處加溫，使營養(yǎng)液溫度保持在37℃～41℃。

2.5.3腹瀉、腹瀉 是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。嚴重腹瀉可造成大量胃腸液的丟失，從而造成水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，腹瀉發(fā)生的可能原因如下：①營養(yǎng)液灌食過多引起的消化不良性腹瀉；②營養(yǎng)液配制的過程中被污染引起的感染性腹瀉；③營養(yǎng)液溫度過低，刺激腸蠕動加快引起的機械性腹瀉；④營養(yǎng)液滲透壓過高引起的容積性腹瀉；⑤患者因血漿蛋白過低，腸黏膜水腫或腸粘膜萎縮，菌群失調(diào)所致的腹瀉。相應處理措施如下：減少營養(yǎng)液的輸注量及降低滲透壓，保持營養(yǎng)液溫度37℃～41℃，防止營養(yǎng)液的污染，可對于因菌群失調(diào)引起的腹瀉，可用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌膠囊去除膠囊外殼，將粉末溶于溫水中鼻飼給患者，3次/d，以糾正腸道菌群失調(diào)，還可用促胃腸動力的藥研磨成粉末，注入營養(yǎng)管內(nèi)，3次/d，以幫助消化吸收。

2.5.4反流和誤吸 營養(yǎng)液不合適，影響吞咽的插管，不合適的體位等都可能會造成反流和誤吸。對年老體弱、臥床或意識模糊的患者，多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱，胃排空延遲和食管反流的患者。營養(yǎng)液輸入時應定時檢查營養(yǎng)管位置，一旦發(fā)生誤吸，應立即停止輸注，并鼓勵患者咳嗽，必要時行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出液體和誤吸的食物，同時靜脈輸注抗生素，預防發(fā)生吸入性肺炎。

3 結(jié)果

38例患者中發(fā)生腹瀉4例，嘔吐2例，在減慢輸液速度和調(diào)整每日輸液總量后情況均緩解，后緩慢增加至正常輸液速度及總量。其余患者在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間無明顯不適。所有患者行腸內(nèi)營養(yǎng)治療后克羅恩的臨床癥狀得以緩解，患者體重質(zhì)量增加，整體營養(yǎng)狀況明顯改善。

4 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)已成為克羅恩病臨床治療的重要途徑，具有價廉、安全、有效、合乎生理特點、操作簡便、易于推廣等優(yōu)點。在腸內(nèi)營養(yǎng)的護理過程中，正確合適的護理配合和護理措施的實施，鼻胃管位置的觀察，營養(yǎng)液溫度以及輸注速度的控制調(diào)節(jié)等是確?？肆_恩患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持順利完成的重要基礎(chǔ)。

參考文獻：

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編輯/成森