淺談心電圖對雙腔起搏器感知功能和起搏功能的臨床應(yīng)用價值

摘要：目的 探討心電圖對雙腔起搏器感知功能和起搏功能的臨床應(yīng)用價值。方法 分析我院2010年9月～2015年3月報告的19例植入雙腔起搏器患者的心電圖表現(xiàn)。結(jié)果 此期間共出起搏器心律心電圖報告19例，其中正常起搏器心律7例，感知過度2例，感知不良4例，無效起搏3例，電池耗竭3例。結(jié)論 通過分析心電圖能判定起搏器的功能是否正常。

關(guān)鍵詞：心電圖；雙腔起搏器；感知；起搏

隨著植入人工心臟起搏器的工作方式或類型的不斷增加，起搏器的各種功能日趨復(fù)雜，我們發(fā)現(xiàn)雙腔起搏器感知功能異常和起搏功能不良在心電圖的表現(xiàn)具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院門診2010年9月～2015年3月報告的19例植入雙腔起搏器的患者，男11例，女8例，年齡41～83歲，平均年齡（65.3±8.5）歲。

1.2方法 采用12通道心電圖分析系統(tǒng)進行同步監(jiān)測。檢查前仔細詢問患者病史及癥狀的起止時間及感受，檢查時要求患者保持安靜，平躺后正常呼吸，全身放松以配合檢查。通過回放分析系統(tǒng)進行結(jié)果分析、修正、編輯，保存并打印心室率、PR間期、QRS時限、QT間期、QTc間期、A-V間期等。

2 結(jié)果

2.1心電圖表現(xiàn) 植入DDD起搏器的19例患者的心電圖報告中，有7例為正常起搏器心律，12例有異常改變，表現(xiàn)為：感知過度2例，心房感知超感知后，經(jīng)AV間期觸發(fā)心室起搏，感知器超感知后對起搏功能的抑制可以表現(xiàn)為起搏信號的延遲出現(xiàn)。感知不良4例，起搏器對心臟自身的P波或QRS波群不能感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏間期發(fā)放起搏脈沖（見圖1、2）。無效起搏3例，心房起搏信號或心室起搏后沒有跟隨相應(yīng)的心肌除極波（見圖3、4）。電池耗竭3例，DDD起搏器起搏模式可自動轉(zhuǎn)變?yōu)閂VI模式，起搏頻率也明顯下降（見圖5）。

II導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄P-P不齊，頻率65～79次/min，大部分P波觸發(fā)右室起搏，呈VAT工作模式，因竇性心律不齊，當竇性心律相對慢時，在竇性P波觸發(fā)心室的過程中，達到起搏器的下限頻率60次/min，心房電極未感知竇性P波，呈房室順序起搏。

本圖為起搏器植入術(shù)后II導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄。竇性頻率93次/min，竇性P波后未見自身QRS波下傳，亦未見心室起搏。DDD雙腔起搏器以60次/min頻率呈房室順序起搏，與P波無關(guān)。可見心房起搏信號前有相對較近的竇性P波，則心房起搏信號后無P波，如有相對較遠的竇性P波，則心房起搏信號后則有P波。

本圖為起搏器術(shù)后常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。起搏頻率70次/min，呈房室順序起搏，但心房起搏信號后均無P波。

2.2臨床處理措施 ①DDD起搏器的感知功能異常多數(shù)可通過體外程控儀改變起搏器感知靈敏度來解決；②DDD起搏功能異常包括心房、心室或心房和心室兩者發(fā)生起搏障礙，當無效心室起搏發(fā)生頻繁時，患者則有頭暈、胸悶、暈厥等相應(yīng)臨床癥狀，應(yīng)盡快查明原因；③在起搏器使用后期應(yīng)加強隨訪，對出現(xiàn)起搏器電池耗竭的表現(xiàn)者應(yīng)及時更換起搏器。

3 討論

起搏器對不應(yīng)該感知到的信號發(fā)生感知時稱感知過度。引起感知過度的干擾源分為外源性及內(nèi)源性兩種。前者包括交流電、電磁信號和靜電磁場信號等，后者包括肌電信號、T波、心電的交叉感知等。心電圖有兩種表現(xiàn)：①心房感知器超感知后[1]，經(jīng)A-V間期觸發(fā)快速的心室起搏（未出現(xiàn)文氏2：1及自動模式轉(zhuǎn)化功能）；②感知過度對起搏功能產(chǎn)生抑制，可出現(xiàn)心房電極對心室QRS波群的交叉感知，使起搏頻率變慢或出現(xiàn)房室起搏功能被完全抑制，嚴重者可持續(xù)6～10s，對患者有一定的危險性。

起搏功能是指起搏器能否按時發(fā)放起搏脈沖，其脈沖是否奪獲心房、心室使其除極的功能。通過觀察心電圖中起搏信號是否按時出現(xiàn)、出現(xiàn)頻率是否正常、脫離心肌不應(yīng)期的起搏信號后是跟隨有相應(yīng)心腔的除極波形、除極波形是否有改變即可判斷起搏功能。當在心電圖中發(fā)現(xiàn)起搏功能異常時，往往需要排除感知功能異常的干擾，還要結(jié)合程控檢測、磁鐵試驗及X線影像等檢查手段協(xié)助判斷原因。程控雙腔起搏器時，要了解患者病因，合理設(shè)置AV間期的參數(shù)，仔細分析雙腔起搏器心電圖上心房心室起搏和感知的順序及時間關(guān)系，以生理性起搏為先，保證安全起搏。

起搏器電池耗竭時，因輸出能量的降低，起搏功能可首先出現(xiàn)障礙。電池耗竭進一步發(fā)展時，起搏器的磁鐵頻率和基礎(chǔ)起搏頻率隨之降低。嚴重時，起搏脈沖不能奪獲心房或心室[2-3]。DDD起搏器電池耗竭時，起搏模式可自動轉(zhuǎn)變?yōu)閂VI模式，以保證有效的心室起搏。當起搏器的磁鐵頻率或基礎(chǔ)起搏頻率的降低超過原起搏頻率的10%時，應(yīng)及時更換起搏器。

總之，植入起搏器的患者，要知道起搏器的工作方式、起搏模式的轉(zhuǎn)換、起搏器感知功能和起搏功能正常與否，心電圖仍然是分析起搏器最可靠的檢查方法。

參考文獻：

[1]許原.起搏心電圖基礎(chǔ)[J].臨床心電學(xué)雜志，2006，15（1）.

[2]陳建明，沈法榮，王志軍，等.心室再同步化起搏的心電圖表現(xiàn)及隨訪[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20（4）：303-306.

[3]朱中林，狄仁義.雙腔心臟起搏心電圖[J].心電學(xué)雜志，1993，（3）：139-145.編輯/蔡睿琳