醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀及提高手衛(wèi)生依從性策略

手衛(wèi)生是指清除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程，為洗手、手消毒或外科手消毒的總稱。大量流行病學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療相關(guān)感染發(fā)生、耐藥菌及傳染性疾病的傳播，重要的傳播媒介是雙手[1]，經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)而有效的方法。2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球發(fā)起了\"拯救生命，清潔雙手\"運(yùn)動(dòng)，各國(guó)醫(yī)療界均積極響應(yīng)。然而手衛(wèi)生一直處于知易行難的困境，醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同度很高，但執(zhí)行力很低。故提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，降低醫(yī)院感染發(fā)生率是每位醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，已勢(shì)在必行。

1 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀

目前，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀不容樂觀。有研究報(bào)道，護(hù)士為患者進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)，醫(yī)生給患者查體時(shí)或換藥后，從他們的雙手采樣結(jié)果顯示帶菌率為100%，而嬰兒室護(hù)士抱嬰兒前未洗手的，其醫(yī)院感染率為2.65%，洗手后降至1.24%[2]。在病房進(jìn)行不同的操作，手上的細(xì)菌數(shù)平均為107CFU/手；一般性的護(hù)理操作，手上的細(xì)菌數(shù)為103～105CFU/手；換藥后手污染的細(xì)菌量可達(dá)109 CFU/手[3]。從上述幾組數(shù)據(jù)不難看出，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中洗手的重要性。然而，實(shí)際狀況又是怎樣的呢？從整體情況看，國(guó)內(nèi)大中型醫(yī)院中，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率為40%～50%，相對(duì)較低[4]；在基層小型醫(yī)院、專科門診，依從率僅為30%[5]，甚至更低，存在著醫(yī)院感染的嚴(yán)重隱患。另?yè)?jù)報(bào)道，沈燕等[6]，通過直接觀察法對(duì)上海市66所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)士手衛(wèi)生依從率為62.3%，醫(yī)生手衛(wèi)生依從率為50.5%，實(shí)習(xí)進(jìn)修人員為45.9%。同時(shí)采用WHO制定的手衛(wèi)生\"五時(shí)機(jī)\"進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)接觸患者前手衛(wèi)生依從率為42.0%，接觸患者后為63.2%，無菌操作前為59.5%，接觸患者體液后為74.6%，離開患者環(huán)境后為41.0%，低于國(guó)外醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率[6]。所以，采取多元化方式推動(dòng)手衛(wèi)生，提高洗手依從性已迫在眉睫。

2 手衛(wèi)生依從性的主要影響因素

2.1醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知因素 對(duì)于洗手的必要性，90.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為非常重要[7]，而對(duì)于洗手指征的了解且能說出洗手指征的醫(yī)護(hù)人員僅為40%，多數(shù)人員僅僅知道接觸患者前后要洗手[8]。一項(xiàng)有關(guān)針對(duì)護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生概念、洗手指征、洗手方法的問卷調(diào)查顯示，各調(diào)查項(xiàng)目知曉率為44.06%～61.00%，護(hù)理人員普遍重視操作后洗手而忽視操作前洗手[9]。

2.2管理因素 管理者重視程度不夠，存在管理不到位現(xiàn)象[10]，主要表現(xiàn)在專職人員較少，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員洗手指征、洗手方法等知識(shí)缺乏有效的指導(dǎo)和對(duì)洗手行為、洗手結(jié)果進(jìn)行有效監(jiān)督、檢測(cè)及考核，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率不高。

2.3手衛(wèi)生誤區(qū) 戴手套可避免手污染。盡管戴手套可以減少70.7%～80%的手污染，在一定程度上有利于保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者免受感染，但是戴手套并不能完全避免手被病原菌污染，手套只是手衛(wèi)生的輔助手段，只戴手套而不注意手衛(wèi)生的做法只是保護(hù)自己而不能避免細(xì)菌的傳染[11]。

2.4設(shè)備設(shè)施因素 洗手設(shè)施不完善，醫(yī)護(hù)人員在病房完成操作后洗手不方便，從而影響洗手的順應(yīng)性。另外，缺乏干手設(shè)施。有調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)僅少部分醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員使用一次性擦手巾（紙）擦手，絕大部分醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員是使用公用大毛巾或個(gè)人小毛巾擦手，用白大衣兩腋下或內(nèi)面擦手的人也不在少數(shù)。

2.5工作忙沒時(shí)間 客觀因素也在影響醫(yī)護(hù)人員洗手率，在實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員缺編，患者多，工作繁忙，一名護(hù)士要服務(wù)10多例患者，如此大量的工作難于做到每次操作前后都洗手[12]。

3 提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性策略

3.1手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ、Ⅱ類≤5cfu/cm2、Ⅲ類≤10cfu/cm2、Ⅳ類≤15cfu/cm2，均不得檢出致病微生物[13]。醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)院管理的重要議事日程，建立和完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，明確分工，落實(shí)責(zé)任。定期監(jiān)測(cè)手部帶菌情況，并進(jìn)行手衛(wèi)生效果的細(xì)菌監(jiān)測(cè)并記錄，做為評(píng)價(jià)落實(shí)感染管控效果的重要依據(jù)，定期通報(bào)和反饋。建立和完善醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，即醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、各科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)組織，配備合適的專職人員。醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度及流程，并監(jiān)督落實(shí)，解決手衛(wèi)生管理工作中的問題；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)規(guī)章制度落實(shí)情況并進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和定期反饋；各科室醫(yī)院感染管理小組具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生工作的落實(shí)和總結(jié)分析，形成醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。

3.2加強(qiáng)教育培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要意義的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)洗手概念、指征、方法掌握欠缺，教育培訓(xùn)是提高手衛(wèi)生認(rèn)知和提高手衛(wèi)生依從性的重要措施之一。醫(yī)院應(yīng)組織專題講座及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并掌握手衛(wèi)生的相關(guān)知識(shí)及手衛(wèi)生正確操作步驟，培養(yǎng)其手衛(wèi)生的意識(shí)。同時(shí)要充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組人員的積極性，經(jīng)常性地以各種方式如現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、提問等對(duì)各級(jí)人員采用不同形式的方式進(jìn)行培訓(xùn)，促使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握手衛(wèi)生知識(shí)和方法，并根據(jù)實(shí)際情況采取最科學(xué)最合理的方法，以不斷提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性。我院醫(yī)院感染管理委員會(huì)每年組織1～2次醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)競(jìng)賽和手衛(wèi)生技術(shù)比武，取得了較好的效果。

3.3改善醫(yī)院手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施 手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備和設(shè)施是執(zhí)行手衛(wèi)生的基礎(chǔ)條件。有報(bào)道顯示，醫(yī)護(hù)人員在8h洗手消毒4次，可使醫(yī)院感染率降低30%，若醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持2～4次/d高質(zhì)量的洗手消毒，可使醫(yī)院感染率降低25%～50%[14]。只要認(rèn)真按照六步洗手法洗手，即可清除手大部分細(xì)菌，因此，改善和健全手衛(wèi)生設(shè)備、設(shè)施，可提高醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性。水龍頭是醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常接觸的設(shè)施，為減少醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)接觸，應(yīng)配置感應(yīng)式、肘碰式或腳踏式，以免交叉感染。在洗手池旁安裝紙巾盒配備干手紙巾和洗手皂液，防止普通肥皂潮濕后的污染和使用毛巾擦手造成二次污染。速干手消毒劑可以不受水源、水池、場(chǎng)所等限制，可在各診室、換藥室、治療車、病房?jī)?nèi)及病區(qū)走廊內(nèi)等處安放，方便使用，隨時(shí)進(jìn)行手消毒，并可以節(jié)約時(shí)間，提高工作效率，從而在很大程度上可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的依從性。另外，有條件的醫(yī)院可在重點(diǎn)區(qū)域如ICU、新生兒室、血透室、換藥室、治療室等處安裝手衛(wèi)生自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，一方面可無形約束醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的自律性而提高洗手的依從性，另一方面可自動(dòng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員洗手的執(zhí)行率，防止人為統(tǒng)計(jì)造成的誤差。

3.4合理排班，減輕工作負(fù)荷 在我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院床護(hù)比嚴(yán)重失衡，醫(yī)護(hù)人員工作繁重，在一定的時(shí)間內(nèi)需要完成更多操作，往往忽視手衛(wèi)生。何文英等[15]通過問卷及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法發(fā)現(xiàn)75.7%醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為工作繁忙沒有時(shí)間施行手衛(wèi)生。任淑華等[16]發(fā)現(xiàn)床護(hù)比與手衛(wèi)生頻次成正相關(guān)。因此，醫(yī)院應(yīng)合理安排床護(hù)比及彈性排班，同時(shí)推薦使用快速手消毒產(chǎn)品，以提高醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性。

3.5廣泛宣傳 加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳教育，如張貼規(guī)范的洗手示意圖、設(shè)置工作電腦洗手屏保提示、發(fā)放宣傳冊(cè)、辦宣傳海報(bào)、\"視頻\"滾動(dòng)播放等[17]也是提示和幫助醫(yī)護(hù)人員提高手衛(wèi)生信念的必要手段。

總之，手衛(wèi)生作為醫(yī)院感染控制中的簡(jiǎn)單而又重要的環(huán)節(jié)。如何提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率，減低醫(yī)院感染率已不僅僅局限在感染控制領(lǐng)域，而且成為科學(xué)研究的熱點(diǎn)[18]。提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量，首先要求醫(yī)護(hù)人員思想上重視醫(yī)院感染控制，形成以患者為中心的醫(yī)院文化，并不斷改善洗手條件、洗手設(shè)施、使用高效、方便的護(hù)手消毒劑。在選擇衛(wèi)生產(chǎn)品和護(hù)手產(chǎn)品及干手用具時(shí)，不能只重視它們的價(jià)格和費(fèi)用，而應(yīng)把此項(xiàng)預(yù)算和醫(yī)源性感染所致的損失進(jìn)行比較評(píng)估。還必須將手衛(wèi)生相關(guān)管理納入日常管理工作之中，這對(duì)提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生將起到推動(dòng)作用。相信，隨著國(guó)家《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》逐步實(shí)施和管理不斷加強(qiáng)，廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生認(rèn)知能力的不斷提升，設(shè)備設(shè)施的不斷完善，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性會(huì)進(jìn)一步提高。

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編輯/哈濤