3例急性肺栓塞心電圖分析

1 臨床資料

例1：患者男性，58歲，因進食后噯氣3月余入院。診斷胃惡性腫瘤明確，行胃癌根治術。術后第8d患者下床活動后突然昏倒在床邊，隨后立即在床旁行搶救，急診床邊心電圖（1-1）與剛入院時心電圖（1-2）對比，出現竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯，Ⅰ導聯S波加深。實驗室檢查：D-二聚體14.63mg/l。患者經全力搶救，無效死亡。

2 討論

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是臨床上急診發病率及死亡率都很高的心肺血管疾病。有流行病學資料顯示，未經治療的APE總死亡率在30%左右，在血液動力學不穩定的患者死亡率可上升至58%，而經正確診斷及治療后，死亡率下降至1.5%[1]。由此可見，對APE患者早期、快速的診斷及危險分層尤為重要。心電圖（electrocardiogram，ECG）作為一項臨床常規無創性檢查，對于肺栓塞的診斷，鑒別診斷，治療效果判斷具有重要的指導意義。

目前，經過前人的總結，肺栓塞的主要心電圖表現可歸納為以下幾點：①SⅠQⅢTⅢ，即Ⅰ導聯出現較深的S波，Ⅲ導聯出現明顯的Q波和T波倒置；②QRS電軸右偏；③急性右室擴張心電圖表現：胸前導聯極度順鐘向轉位，右束支傳導阻滯（可表現為完全性或不完全性右束支傳導阻滯）；④竇性心動過速，心率多為100～125bpm，臨床上心率>90bpm即對診斷有幫助；⑤右胸導聯T波倒置，最常出現于V1～V3導聯（50%），V4～V5導聯也可累及（13.6%）。

在本文的3個病例皆有SⅠQⅢTⅢ的表現，SⅠQⅢTⅢ被認為是肺栓塞重要的心電圖改變，特異性高但敏感性低。SⅠQⅢTⅢ的出現反映了急性右心室擴張，被認為是肺栓塞常見而重要的心電圖改變，但并不特異，除了肺栓塞外，亦可見于左后分支阻滯、正常變異等。

3個病例中僅例2出現電軸右偏，其余兩例電軸與發作前無變化。肺栓塞患者QRS電軸可以呈現右偏、左偏或者不可測電軸變化，但典型的改變多為右偏。

例2出現了典型的極度順鐘向轉位，V1～V6均呈rS型，為急性右室擴張的心電圖表現。例1出現了完全性右束支傳導阻滯，有研究表明，新出現右束支傳導阻滯的確診肺栓塞患者中，80%證實為肺動脈主干栓塞[2]。

3例中的心率均較快，引起竇性心動過速的原因，其一是因通氣血流比例失調產生缺氧導致，其二是由于肺動脈各級分支嚴重阻塞，常常合并急性三尖瓣反流，因而心動過速時心臟對心輸出量減少和壓力感受器系統低壓的反應。但是，這種反應沒有特異性，對PE的診斷價值不大。

例2中，伴隨著極度順鐘向轉位，V1～V3導聯的T波也為倒置（例1中的V1、V2導聯的T波倒置為右束支傳導阻滯的繼發性改變）。胸前導聯T波倒置及T波倒置的導聯數目與PE的嚴重程度具有很好的相關性。Punukollu等[3]研究了81例APE患者，評估ECG對右室功能不全的判斷價值，認為胸前導聯V1～V3導聯T波倒置對于判斷APE患者右心功能不全是最為敏感和具有診斷價值的ECG指標。

目前肺栓塞的確診檢查主要包括CT肺動脈造影（CTPA）、核素肺通氣灌注（V/Q）顯像、磁共振肺動脈造影（MRPA）和直接肺動脈造影等方法[4-6]。但是在急性肺栓塞時，患者情況危急，甚至需要急救，上述的影像學檢查無法完成，而急診床邊心電圖可以及時有效地給予臨床醫生診斷上的參考，預測肺栓塞的嚴重度，指導醫生快速有效地急診處理。

參考文獻：

[1]Reid J H，Coche E E，Inoue T，et al.Is the lung scan alive and well？Facts and controversies in defining the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2009，36（3）：505-521

[2]Ginsburg G，Sunder N，Harrdll PG，et al.Acute right bundle block as a presenting sign of acute pulmonary embolism[J].Anesth Analg，2006，103（3）：789-791

[3]Punukollu G，Gowda RM.Role of electrocardiography in identifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism[J].Am J Cardiol，2005，96（3）：450-452

[4]翟振國，王軍.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發病機制[J].中華醫學雜志，2012，92：1807-1809.

[5]陳啟航，CT肺動脈造影在肺栓塞診斷中的應用評價[J].中華醫學雜志，2012，92：1810-1812.

[6]姚稚明，王辰.肺通氣灌注顯像在肺栓塞臨床處理過程中的應用價值[J].中華醫學雜志，2012，92：1813-1815.編輯/金昊天