經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術在高危膽道疾病患者中的應用

摘要：目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術治療高危膽道疾病患者的臨床價值及意義。方法 回顧2009年1月～2012年6月12例高危膽道疾病患者行X線引導下的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術，其中4例為結石性膽囊炎，6例為非結石性膽囊炎，2例為急性膽管炎合并胰腺炎。結果 12例患者均成功置管，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，12例患者均癥狀緩解并帶管出院。3例患者于術后1～3個月行擇期膽囊切除術，6例患者于引流后8w～12w拔管，3例患者選擇帶管生存。結論 經(jīng)肝膽囊穿刺引流術操作簡便、創(chuàng)傷小、療效確切，是針對高危膽道疾病患者的一種較為合適的過渡治療措施，體現(xiàn)了現(xiàn)代外科的控制性治療理念。

關鍵詞：膽道疾病；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術；控制性治療

Abstract：Objective To study the percutaneous liver gallbladder puncture drainage treatment of high-risk patients with biliary tract disease clinical value and significance.Methods Retrospective in January2009～June 2012，12 cases of biliary tract disease patients at high risk of X-ray guided percutaneous liver gallbladder puncture drainage，4 cases of calculous cholecystitis，6 cases of non calculous cholecystitis，2cases of acute cholangitis combined pancreatitis.Results 12 cases were successful catheter，does not appear related complications，12patients symptoms and discharge tube.Three patients in line 1 to 3months after undergoing elective cholecystectomy，6patients in 8 weeks to12Zhou Ba after drainage tube，3patients choose survival with tube.Conclusion The liver gallbladder puncture drainage curative effect is simple operation，small trauma，and for high-risk patients with biliary tract disease of a kind of suitable transition treatment measures，and embodies the modern surgical treatment control concept.

Key words：Biliary disease；Percutaneous by liver gallbladder puncture drainage；Control treatment

隨著我國社會已經(jīng)步入老齡化[1]，膽道疾病中的老年患者比例必然明顯增高。傳統(tǒng)的治療方法為急診或限期全身麻醉下手術治療，對于高危膽道疾病患者實施急診手術的病死率較高。針對此類患者，如果通過較為簡單的處理使患者平穩(wěn)度過了炎癥急性期，就為下一步的擇期手術創(chuàng)造了良好條件，這也體現(xiàn)了現(xiàn)代外科的控制性治療理念[2]。我院自2009年1月～2012年6月間采用X線引導下的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術（PC）治療高危膽道疾病患者12例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組12例，男3例，女9例。結石性膽囊炎4例，非結石性膽囊炎6例，急性膽管炎合并胰腺炎2例。伴發(fā)高血壓病10例、糖尿病4例、肺心病6例、嚴重心律失常8例、SLE 1例。本組病例的PC指征包括：①有嚴重合并癥的高危患者，ASA分級3級以上，麻醉手術高風險患者。②急性膽囊炎或膽管炎診斷明確。③膽囊炎患者經(jīng)超聲及CT證實膽囊明顯腫大，伴有或不伴有膽囊結石；④膽管炎患者肝內(nèi)膽管不擴張，不易行PTCD；⑤排除經(jīng)肝臟穿刺禁忌癥。

1.2治療方法 在DSA機下，患者取仰臥位，右上肢上舉抱頭，結合CT影像定位，選擇右腋前線水平合適肋間隙（多為7～9肋間）為穿刺點，局部麻醉，以PTCD穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝途徑穿刺進入膽囊，回抽見膽汁后，注入造影劑證實，微導絲引導下置換外鞘管，引入泥鰍導絲，于膽囊內(nèi)充分成袢，退出外鞘管，沿導絲送入7F引流管（豬尾巴管），在膽囊內(nèi)成袢，經(jīng)造影確定引流管頭端所有側(cè)孔均進入膽囊內(nèi)，可靠固定引流管，外接引流袋，如果膽汁粘稠可以進行沖洗，可以再次注入造影劑，觀察造有無滲漏及膽囊管、膽總管通暢程度。

1.3術后處理 穿刺后患者均予以禁食、補液、支持、抑酸、抗感染治療；待炎癥逐步治消退后可進低脂流食，并逐漸過渡到正常飲食；聯(lián)合應用第三、四代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物抗感染治療，可以同時抽取膽汁送細菌培養(yǎng)，待培養(yǎng)和藥敏結果回報后再調(diào)整為敏感抗菌藥。引流管按照以下原則處理：①帶管時間應超過4w，以保證竇道形成良好，防止拔管后膽汁漏入腹腔，如果患者存在糖尿病、低蛋白等危險因素，應推遲至8w。②對于無結石性膽囊炎患者，待膽囊炎癥狀完全消失，超聲或CT提示膽囊大小形態(tài)恢復正常，經(jīng)引流管造影顯示膽囊管及膽總管通暢，并夾閉引流管3d觀察無癥狀反復后，可拔管，此類無結石性膽囊炎患者通常需要等待較長時間，最長者可達3月。③對于結石性膽囊炎患者，可在膽囊切除術前或術中拔出引流管。④不進行確定性手術者，不宜將引流管輕易拔除，需要長期帶管生存。

2結果

本組12例均成功完成膽囊穿刺引流，膽囊及膽管均得到了有效減壓，未有出血、膽漏等并發(fā)癥。患者在穿刺術后，癥狀及腹部體癥能得到明顯而迅速的緩解，體溫及血白細胞計數(shù)逐步恢復正常，復查CT膽囊及膽管炎癥有明顯好轉(zhuǎn)（見圖1）。所有病例都進行了膽汁培養(yǎng)，10例患者得到陽性結果，主要病原菌是大腸埃希菌、糞腸球菌。12例患者均帶管出院，平均住院時間11.5d（10～55 d）。3例患者于術后1～3個月行擇期膽囊切除術，6例患者于引流后8～12w拔管，3例患者選擇帶管生存。

3討論

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術（PC）在1980年由Radder首先報道[3]，該術式簡單、有效、微創(chuàng)，對膽囊或膽道具有確定的引流效果，是危重癥膽道疾病患者的有效急救措施，此后在國內(nèi)也可見到相應報道[5]，但是相關文獻不多。

有關膽囊穿刺的路徑一直有所爭論，報道較多的是經(jīng)腹腔的直接穿刺，此方法確實有簡單、易于操作的優(yōu)點，在床邊即可進行，但是缺點是發(fā)生膽漏的比例較高[4]。我們認為經(jīng)肝臟的穿刺有明確的優(yōu)點：①幾乎所有的病例均可適用，經(jīng)腹腔的直接穿刺必需在肋緣下能找到膽囊，有些膽囊雖然腫大但是被腸管包裹就無法穿刺；②不易發(fā)生膽漏，由于肝臟組織對穿刺管的壓迫作用膽汁不易沿引流管滲漏，而且經(jīng)肝臟的穿刺點在膽囊高位，不同于經(jīng)腹腔的直接穿刺在膽囊低位，所以不易發(fā)生膽漏，本組病例未有膽漏發(fā)生；③引流管不易滑脫，有報道置管后的導管脫出率為5%～10%[5]，經(jīng)腹腔的直接穿刺雖然可以同樣采用頭端蜷曲的豬尾巴管，但是經(jīng)肝臟的穿刺由于肝臟組織對穿刺管的固定作用，引流管難以滑脫，本組病例未有引流管滑脫。

PC穿刺定位方法有B超、CT、DSA等，對此也有爭論，我們采用了DSA下X線引導模式。優(yōu)點：①通過造影可以準確把握穿刺的方向和深度，可控性強；②可以控制引流管在膽囊中的位置，保證引流管的每一個側(cè)孔都在膽囊內(nèi)，降低了膽汁漏出的幾率；③可以同期或二期膽道造影，既是治療，也是診斷，便于制訂下一步治療計劃。

近年來有學者應用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術（PTCD）治療AOSC取得了良好的療效[3]，但是有些AOSC的膽道梗阻屬于急性發(fā)生，肝內(nèi)膽管還未發(fā)生擴張，PTCD不易成功，本組中2例急性膽管炎合并胰腺炎的病例即屬于此類。而經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術具有操作難度低、成功率高的特點，對于低位膽道梗阻所致AOSC合并膽囊增大的患者能起到迅速引流膽汁、降低膽道壓力的作用，減輕了中毒癥狀，為以后的擇期手術提供了窗口，也提供了除ERCP+ENBD以外的另一種可選擇的治療方法，當然PC較ERCP風險更低。但對于膽囊增大不明顯的患者，則可能有膽囊管阻塞，對膽囊進行穿刺不能引流膽總管，需謹慎選擇。

雖然PC不能從根本上治療結石造成的急性膽囊炎、膽管炎，但是這種過渡性的方法為下一步治療（經(jīng)肝竇道膽道鏡取石、膽囊的化學性切除）提供了機會。對高危膽道疾病患者而言，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術能有效、安全地降低膽道壓力、控制膽道感染，使病人度過危險期，體現(xiàn)了現(xiàn)代外科的控制性治療理念，是針對高危膽道疾病患者的一種有效的、低風險的、低難度的治療方法。

參考文獻：

[1]吳蔚然，老齡化時代的普通外科[J].中國實用外科雜志，2009，29（2）：108.

[2]劉建生，祝慶華，趙德英，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流治療急性結石性膽囊炎[J].中華普通外科雜志，2001，16（11）：694.

[3]賀聲，翼振華，夏念信，等.超聲引導經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術在老年急性膽囊炎中的應用[J].中國醫(yī)學影像技術，2003，19（3）：280-283.

[4]馬羽佳，劉兆玉，盧再鳴，等.超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術治療急性梗阻性化膿性膽管炎[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2010，21（5）：368-369.

[5]高勁謀.損傷控制外科的進展[J].中華創(chuàng)傷外科雜志，2006，22（5）：324-326.

編輯/申磊