骨折X線檢查漏診誤診原因及對策分析

摘要：從X線檢查技術和診斷水平、規章制度和責任心、主觀和客觀因素等方面，對骨折X線漏診的原因進行分析，針對存在的問題提出解決方法，并提出了預防骨折X線漏診和由此有可能引起醫療糾紛的措施。

關鍵詞：骨折；漏診；放射攝影術

隨著交通業和建筑業的迅猛發展和生產安全事故及其他突發事件的發生，外傷患者數量較過去顯著增多，骨折患者也隨之明顯增加。不少醫院因X線攝影檢查骨折漏診而導致的糾紛也隨之增加。就X線診斷引起的糾紛而言，骨折的漏診所導致的爭議或糾紛。因此必須對骨折的X線檢查和診斷引起高度的重視。

1 骨折漏診的原因

1.1骨骼解剖結構的特殊性 一些外形不規則的骨骼出現的骨折容易漏診。如手腕骨、足跗骨、顱底骨和頜面骨等形態不規則，排列不整齊，僅從常規正側位片或正斜位片難以顯示其完整的解剖結構，這些部位的骨折容易漏診。肋骨呈弓形結構，僅在后前位片上肋骨的外側部分重疊多，骨折漏診率相對較高。

1.2臨床申請X線檢查部位不規范 多數X線投照體位不規范的原因是臨床醫生對X線檢查體位不了解。如胸部外傷僅檢查胸部后前位片，肋弓部的骨折由于重疊而不顯示，而在復查時因骨折線吸收或骨痂生長才得以發現。有的臨床醫生對膈上肋骨和膈下肋骨的檢查體位不了解，在膈下肋骨的外傷時只是開了胸部正位片的申請單，有可能導致肋骨骨折的漏診。還有的醫生開足包括踝關節正側位，跟骨外傷開足正側位或正斜位，像這些沒有突出檢查部位或應用了不該用的體位，使投照位置與受傷部位的不一致，有可能導致骨折顯示不良而漏診。

1.3 X線檢查技術不規范 如X線投照條件過大或過小，均可使骨折線被掩蓋或不顯示。投照體位不標準不規范也可造成骨折漏診。當暗盒或IP板較小，未包括檢查部位而導致骨折漏診。如攝影時僅包括一側關節未包括另一側關節可導致漏診，特別是股骨較長，片子有時包括不全，僅包括明顯疼痛和畸形的部分卻未包全股骨頸，如股骨頸恰巧有骨折時可出現漏診。DR和CR圖像技術處理不當時，圖像過黑或過白也可能掩蓋骨折線的顯示。傳統的X線膠片顯影過短或過長也可造成骨折漏診。

1.4骨折表現的特殊性 并不是所有的骨折線都能清晰的顯示，有時骨折線的走行和形狀是不規則的，也并不是X線常規位置都能顯示的。我們曾遇1例股骨下段骨折骨折線呈斜行，且骨折無錯位，正側位X線投照方向均與骨折線不一致而出現了漏診。肩胛骨的骨折線與肋骨重疊，而恰巧此時投照條件較小時，也可能導致骨折漏診。雖CT能發現而X線平片不能顯示的細小骨折也出現漏診，這種漏診是常規X線條件限制所致是難以避免的。

1.5經驗不足與責任心不夠 經驗不足多發生在年輕醫生中，主要是其對骨骼的X線解剖不夠熟悉，對骨骼的結構不夠了解，對少見的變異不認識。如X線片骨折表現較明顯，而由于不認真觀察漏診，則純粹為責任心不強的問題。

1.6沒有落實好規章制度 如不仔細閱讀申請單，沒有按臨床需要，突出X線檢查的重點。該加照的投照體位沒加照，該透視下點片的沒去做，該雙側對比的沒有對比等。有時熟人拍片沒有按程序辦，拍片和取結果急急忙忙，集體閱片制度和審簽制度沒檢查好。

2 避免骨折X線漏診的對策

2.1提高技術水平和加強責任心 首先要提供高質量的X線片，這是診斷正確的必須保證，其次有較高的診斷水平，以保證對骨折作出正確的診斷。當然責任心也非常重要，要克服工作粗疏的作風，培養嚴謹的工作態度，一絲不茍地對待每一個患者、每一張照片和每一份報告。

2.2堅持按規章制度檢查和診斷 實踐證明在骨折的X線漏診中，都有不同程度地違反規章制度的問題。X線投照和閱片診斷要嚴格按常規制度進行。認真審閱申請單，檢查受傷部位和檢查部位是否一致，投照出符合臨床要求的X線片。閱片要按順序對檢查部位進行觀察分析，觀察骨骼的完整性和連續性是否有中斷，骨小梁是否有扭曲，骨骺位置是否正常，骨骺板和骺線是否增寬，關節是否有脫位等，經過反復觀察分析后再作出診斷。

2.3加強對骨骼X線解剖學習 骨關節的X線檢查占傳統X線檢查的大多數，骨骼解剖結構是否精通，決定了對骨關節骨折和疾病診斷的正確率。只有對正常骨骼的X線解剖和正常X線測量非常熟悉，對骨骼的正常變異熟練掌握，才能發現不明顯的骨折，避免骨折的漏診。

2.4合理運用好各種影像學檢查手段 雖然醫學影像學迅猛發展，但骨折的檢查仍以X線攝影為首選，絕大部分骨折均可通過X線攝影確診，但少部分病例僅憑X線平片很難確定，需要其他檢查方法配合，如肋骨骨折有時需要透視下點片來進一步確定，有些部位骨折如顱底、面部還需要CT進一步確診?？傊?，合理運用好各種影像學檢查手段，可提高骨折的檢出率。

2.5加強與臨床醫生溝通 放射科人員要與臨床醫師多交流和討論，使臨床醫生熟悉各種X線投照體位所顯示的解剖結構，讓臨床醫生開出的X線檢查單符合患者的病情需要。對可疑骨折者要提示臨床作出相應的處理。實踐證明放射科醫生和臨床醫生的良好配合，對避免骨折的漏診有重要作用。

3 避免因骨折X線漏診引起醫療糾紛的預防

3.1思想上要高度重視 多數醫生重視對疾病的診斷，因為對疑難少見病的診斷代表了一個醫生的水平，這本身無可非議。但是絕對不能忽視對骨關節外傷的X線診斷。事實證明外傷的X線診斷失誤引起的糾紛，遠遠多于對疾病的X線診斷所致的失誤。尤其是目前醫療界所處的狀況下，一定要把外傷的診斷提到高度重視的地位，像診斷疑難病例一樣對待外傷患者。

3.2書寫好X線診斷報告 X線檢查的結論最終要用X線報告來體現，如有明確的骨折，X線診斷報告也要下出明確的結論。對一些似是而非的骨折應報告骨折可能性大，不能武斷地下出骨折或排除骨折的診斷。如果X線骨折征象不明確又不能排除骨折，X線診斷下出了骨折或排除骨折的診斷，恰巧此時出現漏診或過診，則容易引起醫療糾紛。

3.3加強與患者溝通 發出X線診斷報告時應與患者解釋，X線檢查有一定限度，有些骨折初次檢查可能不能發現（如肋骨骨折），有的患者肥胖X線穿透困難致片子不清晰，有的骨折有可能不能顯示。有的因投照體位角度原因也有可能使骨折顯示不良。囑患者經臨床處理后仍疼痛明顯或功能障礙，要及時復查，如果發現了初次檢查沒發現的骨折時，患者一般也會理解。

參考文獻：

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編輯/周蕓霏