門靜脈高壓患者圍手術(shù)期的護(hù)理

摘要：肝硬化失代償期，臨床主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓癥，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)是目前治療門靜脈高壓癥的主要手段。該手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備期長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多[1]。因此，周密的護(hù)理計(jì)劃、有效的護(hù)理措施對(duì)手術(shù)預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

關(guān)鍵詞：肝硬化；門靜脈高壓；圍手術(shù)期；護(hù)理

1資料與方法

1.1一般資料 本組30例，男21例，女9例，年齡22～70歲，平均年齡48歲，住院時(shí)間19～25 d。所有患者都存在中度以上的食管胃底靜脈曲張和肝硬化、脾大、脾功能亢進(jìn)。19例有食管胃底靜脈破裂致上消化道出血病史。

1.2方法 本組患者均在氣管插管全身麻醉下行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，手術(shù)的重點(diǎn)在于常規(guī)行門靜脈測(cè)壓、切除脾臟、徹底切斷結(jié)扎胃近端1/2及賁門上的食管下段6～8 cm內(nèi)的所有血管。包括胃冠狀動(dòng)脈的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的異位的高位食管支，胃短靜脈及胃后靜脈、左膈下靜脈、并將胃大、小彎漿膜化，脾窩留置引流管，逐層關(guān)腹。

1.3結(jié)果 30例患者無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)中出血500～1200 ml，手術(shù)時(shí)間3～4 h，術(shù)后腹水10例，切口裂口3例，脾熱19例，積極治療護(hù)理后均痊愈，隨訪6個(gè)月～1年，所有患者均未出現(xiàn)上消化道出血及腹腔大出血。1年生存率100%。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 患者多因患有慢性肝病而接受長(zhǎng)期治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，病程中可能出現(xiàn)腹水、消化道出血、抵抗力低下反復(fù)感染等，有時(shí)存在生命危險(xiǎn)，患者存在不同的心理障礙[2]，因此入院后及圍手術(shù)期應(yīng)積極做好心理護(hù)理，使患者對(duì)自己所患疾病有一定了解，使之能配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。

2.1.2營(yíng)養(yǎng)支持 肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，尤其蛋白質(zhì)的代謝紊亂，手術(shù)后又要禁食，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持極為重要[3]，術(shù)前給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。由于門靜脈高壓造成胃腸道靜脈淤血，胃腸粘膜水腫，患者食欲差，消化功能明顯減退，可給予營(yíng)養(yǎng)要素膳，如給予氨素200g，根據(jù)患者食欲和耐受程度進(jìn)行調(diào)整，靜脈營(yíng)養(yǎng)主要是白蛋白的補(bǔ)充，白蛋白10g/d靜脈滴注。

2.1.3調(diào)整凝血功能預(yù)防術(shù)中出血，術(shù)前要改善凝血功能，Vitk 130 mg加輸液中靜滴1次/d，必要時(shí)輸注血小板、凝血因子。術(shù)前肝功能異常要積極行保肝治療。

2.1.4一般護(hù)理 術(shù)前保證充足休息和睡眠，注意保暖防受涼感冒。練習(xí)深呼吸及有效咳嗽、咳痰。做好藥敏試驗(yàn)、皮膚清潔、備血、清潔腸道及留置胃管等。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察 術(shù)后給予吸氧，3～4 L/min，床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)生命特征及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。

2.2.2體位護(hù)理 患者施行氣管插管全麻，麻醉未清醒的患者應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，氣管插管未拔者應(yīng)給予及時(shí)吸痰，保持呼吸道暢通。

2.2.3疼痛的護(hù)理 術(shù)后疼痛是困擾外科手術(shù)患者的一個(gè)突出問(wèn)題疼痛嚴(yán)重影響患者的情緒和休息，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。減少各種不良刺激因素和心理壓力，教會(huì)患者咳嗽、咳痰時(shí)如何保護(hù)切口、減輕疼痛，術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵連續(xù)性輸入藥物，同時(shí)教會(huì)患者自行控制，即患者自控鎮(zhèn)痛（PAC）。

2.2.4傷口護(hù)理 術(shù)后24 h重點(diǎn)觀察切口敷料有無(wú)滲血，如有滲血較多時(shí)用沙袋加壓，并將異常情況報(bào)告醫(yī)師。

2.2.5引流管的護(hù)理 妥善固定好各種引流管，保持各引流管通暢并做好標(biāo)識(shí)，注意觀察腹腔引流管引流液的量、色、性狀和胃管內(nèi)胃液的顏色，警惕腹腔內(nèi)出血和消化道出血的發(fā)生，及時(shí)更換引流袋，并記錄各管的引流量。

2.2.6呼吸道護(hù)理 由于患者施行氣管插管，又加上手術(shù)創(chuàng)傷和切口疼痛，患者常不敢咳痰，影響呼吸道分泌物的排出，極易引起肺不張和肺部感染。我們指導(dǎo)患者做深呼吸，每2 h一次拍背，并遵醫(yī)囑予霧化吸入3次/d，以稀釋痰液，利于痰液排出。

2.2.7用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑予抗生素、止血、保肝、營(yíng)養(yǎng)、利尿等處理。按時(shí)查血電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。

2.2.8活動(dòng)指導(dǎo) 患者臥床1 w，臥床期間指導(dǎo)活動(dòng)肢體及翻身，防止褥瘡及深靜脈血栓形成。1 w后協(xié)助下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)要量力而行，以防體力不支而摔倒等意外情況的發(fā)生。

2.2.9飲食護(hù)理 腸功能未恢復(fù)前需禁食，遵醫(yī)囑腸內(nèi)腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，腸功能恢復(fù)后從清淡流質(zhì)過(guò)渡到半流質(zhì)及軟食，限制脂肪和鹽類攝入。少吃豆?jié){牛奶及含糖等產(chǎn)氣食物。

2.2.10基礎(chǔ)護(hù)理 禁食期間口腔護(hù)理2次/d，尿道口擦洗3次/d，保持皮膚清潔，及時(shí)更換清潔衣服、床單元，使患者舒適。

3 討論

3.1腹腔出血腹腔出血是門靜脈高壓癥術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多在術(shù)后24 h，發(fā)生率為0.35%～1.17%。手術(shù)3 d后可床上活動(dòng)，在協(xié)助翻身，扣背時(shí)動(dòng)作要輕，力度要小，勿過(guò)早下床活動(dòng)，以減少創(chuàng)面滲血。本組有3例出血，經(jīng)加壓包扎，更換切口敷料，輸血，止血等對(duì)癥處理，出血停止。

3.2肝功能損害 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后出血，麻醉藥物，缺氧等因素致肝功能損害。術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、皮膚、腹脹情況。吸氧延長(zhǎng)3～5 d，肝功能異常予保肝處理，有腹水放腹水不超過(guò)2000 ml/次。靜滴白蛋白10～20 g/d。輸?shù)鞍缀箪o推速尿20～60 mg。予低鈉、高蛋白飲食，減少水?dāng)z入。本組發(fā)生10例腹水，經(jīng)治療和護(hù)理，患者癥狀均控制。

3.3感染 感染表現(xiàn)在肺部感染，膈下感染和切口感染，及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素，引流管要每日更換并保持通暢。指導(dǎo)有效咳嗽，保持切口敷料清潔干燥，做好口腔、皮膚和會(huì)陰護(hù)理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及輸注新鮮血漿、白蛋白等。對(duì)肝功能差有腹水者，要延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

3.4脾熱 脾熱主要是切脾后出現(xiàn)中度發(fā)熱，經(jīng)全面體檢未見(jiàn)發(fā)熱的直接原因。一般持續(xù)1～2 w，不超過(guò)1個(gè)月，且不需治療可自行消退。本組有19例出現(xiàn)以上癥狀，經(jīng)物理降溫，消炎痛栓納肛，1個(gè)月后癥狀消失。

總之門靜脈高壓癥是由于門靜脈血流受阻、血流淤滯所引起的以血流動(dòng)力學(xué)異常變化為主，門靜脈壓力增高的一種病理狀態(tài)。減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵是規(guī)范手術(shù)操作，注重圍術(shù)期護(hù)理，盡量避免急癥手術(shù)，對(duì)年齡較大、肝功能較差、反復(fù)出血的患者需尤其重視。門靜脈高壓癥術(shù)后短期并發(fā)癥表現(xiàn)各異，要全面評(píng)估患者病情，強(qiáng)化術(shù)后觀察與護(hù)理。只要在術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)采取有效的預(yù)防和治療措施就可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]盧彩霞，鄭芹，葉志霞.肝脾聯(lián)合切除、門奇靜脈斷流術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23（9）：65-66.

[2]鄧紅，胡崗.護(hù)理心理學(xué)[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010：90-96.

[3]趙宇宏.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的重要性及方法探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（2）：386-387.

編輯/張燕