D一二聚體醫學檢測及其臨床應用的新認識

摘要：本文D一二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白形成的降解產物之一，其血漿水平的變化是體內高凝狀態、原發性與繼發性纖溶亢進鑒別的可靠指標，其在血栓性疾病如肺栓塞、深靜脈血栓形成，冠心病、急性心肌梗死和主動脈夾層的診斷、預后和療效評估等均有廣泛的臨床應用。目前，D一二聚體檢測的主要方法有三種：即酶聯免疫吸咐試驗；膠乳顆粒濁度免疫分析及膠體金免疫滲透試驗。因其檢測方法具有簡易、快速的技術特點，D一二聚體檢測有望成為目前最有可能用于危重血栓栓塞性疾病輔助診斷的重要生化指標之一。

關鍵詞：D一二聚體；測定方法；肺栓塞；主動脈夾層

Abstract：D-dimer is one of the degradation products of the cross-linked fibrin hydrolyzed by fibrinolysin and it’s change of plasma level is a reliable indicator for the identification of the hypercoagulable state in vivo、primary and secondary hyperfibrinolysis . D-dimer determination has widely application in clinic， especially in diagnosis、progress and therapeutic efficacy assessment of thromboembolism disease such as pulmonary embolism（PE）、deep venous throbosis（DVT）、coronary heart disease（CHD）、acute myocardial infarction（AMI） and aortic dissection（AD） and so on. At present，detection method of D-dimer have three types：enzyme linked immunosorbont assay（ELISA）， latex particle turbidimetric immunoassay（LPTIA） and colloid gold immunofiltration（CGIFA）. As D-dimer detection method there are simple and rapid characteristic of technology. It could be used as one of an importment biological marker for supplementary diagnosis of serious thromboembolism disease.

Key words： D-dimer； Dtection method； Pulmonary embolims；Aortic dissection

D一二聚體（D-dimer， DD）是D一二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白形成的降解產物之一。Park等[1]認為DD是網狀纖維蛋白因子XⅢ穩定后的分解產物。它是在凝血過程中纖維蛋白單體經活化因子XⅢ和鈣的作用后形成交聯，變為穩定牢固的凝塊，即纖維蛋白，后者在纖溶酶的作用下，可產生多種降解產物，其主要降解產物為二個D片段相互交聯組成的DD復合物，DD一個片段從裂解交聯纖維蛋白的部分降解纖維蛋白凝塊，反映凝血酶的生產和纖溶[2]。DD的生成增加，反映了纖溶系統的激活，Pabinger等[3]認為，DD水平的升高可反映繼發性纖溶活性增強，是體內高凝狀態和血栓形成的重要指標。DD含量則反應體內凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況，血栓形成后1h即可檢測到DD增高[4]。Koracevic等[5]研究認為， DD可視為體內高凝狀態和纖溶亢進的標志物，對高凝狀態和血栓性疾病有一定的診斷意義。臨床上已將DD陰性作為排除肺栓塞和深靜脈血栓形成的重要依據。其在肺栓塞及深靜脈血栓形成，動脈血栓性疾病如冠心病（CHD）、動脈硬化、甚至急性心肌梗死（AMI）；原發性與繼發性纖溶亢進及溶栓治療監測等均有廣泛的應用。

1DD的主要檢測方法

正常人血漿中的DD濃度為<0.4mg/L，其測定值隨檢測方法不同而不同，DD在血漿中穩定性好，其敏感性高，特異性強。目前，DD的測檢方法，主要有三種即：酶聯免疫吸咐試驗，膠乳顆粒濁度免疫分析及膠體金免疫滲透試驗[6]。

1.1酶聯免疫吸咐試驗（ELISA） 一般用雙抗體夾心ELISA準確測定血漿DD含量。不過，傳統的ELISA法操作時間長，約2～6h才能獲得結果，限制了它的臨床應用。目前，臨床常用的幾種快速ELISA法包括定量快速ELISA法、半定量快速ELISA法、定性快速ELISA法等。不同檢測方法之間，結果可能存在差異。ELISA的優點是敏感性高，測定精確，可定量檢測，缺點是操作嚴格、步驟繁瑣、對急診檢驗不能提供及時的支持。

1.2膠乳顆粒濁度免疫分析（Latex particle turbidimetric immunoassay， LPTIA） 其原理是在經過一定比例稀釋的待測血漿中加入包被了DD單克隆抗體膠乳顆粒懸液，后者與血漿中DD結合后發生凝集，凝集的強度與血漿DD的含量成正比。根據膠乳顆粒檢測DD的靈敏度和待測血漿稀釋度可進行血漿DD半定量測定，如用自動凝血儀動態監測乳膠凝集強度，結合標準曲線，則可準確定量血漿DD含量[6]，半定量的乳膠凝集法是由操作者根據乳膠凝集情況判定陰性與陽性結果，其準確性和敏感性較低，不能完全起到篩查作用。

1.3膠體金免疫滲透試驗（Colliod gold immanofilfraton assay， CGIFA） 將待測血漿加在一種包被DD的單克隆抗體（McAb）濾過膜上，DD與McAb異結合后滯留在膜上，再加入用膠體金標記的另一種McAb，形成抗體-抗原-金標抗體復合物紫紅色沉淀，其顏色的深淺與血漿DD含量呈正比[6]。研究[7]認為，膠體金方法是基于免疫過濾試驗原理，是快速ELISA法中的一種，該法集中了上述兩種方法的優點，簡便快速，且能定量分析，單個或成批標本均可隨時檢測，有助于滿足臨床急診檢驗的需要。

1.4其它 ①熒光抗體檢測法：該法測定精確、定量、敏感性很高，是基于酶免疫法原理，在免疫分析儀上進行的，是最有希望取代傳統ELISA法的首選方法。②自身紅細胞凝集法：為半定量自身紅細胞凝集試驗，其特點是可用全血檢測，無需離心制備血漿，具有快速簡便的優點。

1.5參考范圍 ①膠乳凝集法：陰性；②ELISA法：血漿DD：0-0.256mg/L，>0.5mg/L，有臨床意義[6]；③膠體金定量法：<0.3mg/L。

2主要臨床應用

2.1肺栓塞（Pulmonary embolism， PE） PE包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。PE是臨床常見危重癥，其發病率及死亡率較高，未經治療的PE病死率為25%～30%[8]。PE臨床表現復雜，缺乏特異性癥狀，體征及實驗室檢查，典型的“三聯征”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時出現的概率不足PE患者的1/3[9]。由于血漿DD檢測具有較高的陰性預測值，當臨床懷疑為DVT與PE時，若DD<0.5mg/L，發生急性或活動性血栓形成的可能性較小[6]，具有較大的排除診斷價值，可基本除外PE。不過，whal等[10]研究認為，在PE早期階段，DD陰性并不能完全排除PE，但入院后4d，DD濃度將明顯上升。臨床高度懷疑PTE時，需進一步檢查明確診斷。研究[11]表明，DD對PE的敏感性大約是95%，特異性大約為27%。李杰等[12]近期報告DD檢測診斷PE的敏感度為95.2%，特異度及陽性預測值分別為59.2%、56.3%，他們認為血漿DD和Geneva校正分數評分二者結合對PE的診斷有很大的幫助。

2.2 主動脈夾層（Aortic dissection， AD） AD是心血管的災難性危重急癥，如不及時診斷，48h內死亡率可高達50%。美國本病年發病率為25～30/100萬[8]。目前，臨床上尚無敏感性和特異性均好的血清生物學標志物，尋求快速診斷AD和排除其他疾病的臨床血液學檢驗具有重要意義。Ohlmann等[13]研究發現，AD發生后DD可持續升高約（1.2±2.5）d，急性AD的敏感性為99%，特異性為34%，其與AD累及范圍及住院期病死率呈正相關。近期Sofia等[14]研究也證實DD水平與AD的病變范圍呈正相關。

2.2.1.DD水平與AD診斷和鑒別診斷 DD水平與AD診斷和鑒診相關。在一項前瞻性多中心研究中，對入選的疑診AD的220例患者，在起病24h內多次檢測DD水平，最終87例確診為急性AD，133例確診AMI、不穩定型心絞痛（UA）及PE等其他疾病，結果表明，在起病24h內，DD水平低于0.5μg/ml對急性AD有重要的排除診斷價值，其敏感性為95.7%，特異性為61.3%，且其水平在起病6h內即有顯著升高，是對照組如AMI、UA和PE的5-10倍，有較好的鑒別診斷價值[15]。Fan等[16]研究表明，急性AD的DD水平顯著高于慢性AD的DD水平（3.47μg/ml vs 1.0qμg/ml P=0.000）有助于區分急慢性AD。DD水平與AD分型也有關聯，Standford A型的DD水平顯著高于B型，DeBakey I型高于II、III型，其不同類型DD水平的差異可能與主動脈撕裂的面積相關[13]。

2.2.2. DD水平與AD預后 DD可提供AD的預后信息。JO等[17]研究認為，采用內科保守治療的AD standford B型患者30例，監測其DD水平變化，結果有17例患者在病程中DD水平再次升高，后者發生夾層進展和DVT形成比例較高，其DD的峰值濃度亦較高，且病死率增加。

2.3其他 近期的前瞻性研究[18]表明，DD在口服抗凝治療的心房纖顫（Af）患者血栓栓塞和心血管事件中可能是一個有用的標志物。Wannamethee等[19]在校正相關因素后發現，DD與AMI/CHD病死率呈顯著相關。有研究[20]認為，DD水平的短期升高可反映動脈粥樣硬化斑塊重構時臨時增加，并預測短期和長期心血管病死率。

綜上所述，DD作為簡易快速的血栓性疾病的重要生化檢測指標，已受到臨床關注和廣泛應用。前瞻性大樣本的深入研究，有助于進一步提高其敏感性和特異性并最終使患者獲益。

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