預防剖宮產脊麻后低血壓的研究進展

摘要：脊麻是當前最常見的一種剖宮產手術麻醉技術，其操作簡單、起效快，并且麻醉效果確切而穩定，并且可以通過經膜外導管追加藥物延長麻醉時間。但是脊麻后產婦出現低血壓是一種常見的并發癥，其發生率遠遠高于非妊娠婦女，低血壓嚴重時甚至會引起惡心、嘔吐、喪失意識，并且還會造成子宮胎盤血流減少，造成胎兒缺氧，甚至由于酸中毒引起神經系統損傷。所以，有效預防脊麻后低血壓在剖宮產手術中具有重要的意義。

關鍵詞：剖宮產；脊麻；低血壓；研究進展

脊麻又稱為腰麻或者蛛網膜下腔阻滯，是通過腰穿將局麻藥物注入到蛛網膜下腔的腦脊液中，是脊神經根、背根神經、脊髓表面部分產生不同程度的阻滯。臨床手術對脊麻的應用廣泛，但是低血壓是影響該麻醉方法推廣的主要影響因素。有效預防和減少脊麻后低血壓的發生，已經成為當前臨床迫切需要解決的問題之一。本文以下綜述預防剖宮產脊麻后低血壓的進展，希望為臨床中提供一定的理論依據。現綜述如下：

1脊麻低血壓的標準和機制

1.1.脊麻低血壓的標準 脊麻后低血壓的是指脊麻后患者的收縮壓（SBP）下降幅度>基礎值的20%～30%，或收縮壓值<90～100mmHg。但大量的學者認為SBP下降值>基礎值30%，或SBP<90mmHg是脊麻后低血壓的標準。

1.2脊麻低血壓的機制 脊麻后低血壓的機制是由于交感神經被阻滯后，相應的區域的靜脈和動脈發生擴張，從而導致外周阻力下降，靜脈淤血，并且引起大量血液存在于靜脈系統，使回心血液減少，從而心輸出量減少，出現血壓下降，嚴重者發生低血壓。

2脊麻低血壓的危害

脊麻后低血壓會使產婦的血流動力學發生紊亂，并且會引起母親發生惡心、嘔吐，如果治療還可能造成醫源性肺水腫和嚴重的母親高血壓。由于子宮胎盤循環缺乏自身的調節機制，從而灌注完全依賴與合適的母體血壓來維持，正常胎兒的氧化代謝需要良好的胎盤灌注[1]。所以，母親出現血壓下降會造成胎兒循環障礙、缺氧。故如果低血壓赤血較久，可能會使胎兒出現酸中毒，損傷胎兒的神經系統。具相關研究顯示，脊麻造成了很多新生兒發生酸中毒，嚴重影響胎兒的健康和發育。

3脊麻后低血壓的預防

3.1麻醉前預測 在麻醉前對產婦進行預測，針對容易發生低血壓的高危產婦給予積極的有效預防措施，進一步有效預防剖宮產脊麻后低血壓的發生。在妊娠后自主神經平衡會發生改變，從而交感神經活性會相對副交感神經明顯增強。所以簡單可以認為，基礎交感張力更高的產婦，脊麻后更容易發生低血壓。同時心率變異性也是一個相對較為客觀反映自主神經平衡的指標。王靜毅[2]等人將產婦依據基礎的低頻高頻比分為兩組，結果顯示低頻組17例產婦中3例脊麻后發生低血壓，最低收縮壓（105±14）mmHg，而高頻組23例產婦中有20例脊麻后發生低血壓，最低收縮壓（78±16）mmHg。由此，可以將低頻高頻作為一個有效的預測指標。

3.2麻醉前預擴容 在麻醉前預擴容尤其是進行膠體溶液擴容，可以明顯增加循環血量、心輸出量，并且對維持脊麻后血流動力學的穩定、預防低血壓的發生具有重要的作用。該方法是臨床患者容易接受和普遍使用的一種方法。擴容可以真實的反應降低產婦過強交感神經站立，從而減輕子宮血管的阻力，進一步促進子宮胎盤的血流。晶體液擴容效率較低，但對產婦凝血功能沒有影響。而膠體對產婦凝血功能更具有輕微抑制作用，但在正常范圍之內[3]。所以，脊麻注藥的同時晶體液快速擴容與靜脈輸注去氧腎上腺素相結合，與單純輸注去氧腎上腺素相比， 可以更有效地預防脊麻后的低血壓。

3.3減少局麻藥劑量 減少脊麻藥劑量會導致麻醉維持時間的縮短，但是脊麻時間對于剖宮產手術而言已經足夠，如果需要可以聯合硬膜外給藥，追加局麻藥來完善麻醉效果。通過脊麻-硬膜外聯合麻醉技術使用低劑量脊麻藥，促進剖宮產母體血流動力學的穩定。同時麻醉阻滯平面較低，對血流動力學的影響較小[4]。

3.4調整體位 脊麻誘導不同體位對循環的影響主要是阻滯平面和靜脈回心血量。坐位可以降低重不重局麻藥的組織平面，可以預防低血壓的發生，但是坐位也會由于下肢將買回流受到影響，從而增加低血壓的發生。兩種因素與局麻藥種類和劑量都有一定的關系，所以脊麻誘導時一定要強調某種體位更好，但不一定可取。故應該依據麻醉醫生的習慣來選擇，并且采取其他的有效措施預防低血壓的發生。通常我們在脊麻后產婦置于15°左傾仰臥位，這樣可以減少仰臥時子宮對動脈、下肢靜脈的壓迫，進一步增加回心血量。但是15°左傾仰臥位效果具有一定的局限性[5]。采用托架可以安全有效的預防剖宮產脊麻后嚴重低血壓。此外，下肢纏繞彈性繃帶或充氣夾板，加壓包扎減少血液淤積，促進雙下肢體靜脈循環，可以預防脊麻后引起相對血量銳減，降低低血壓的發生率。該方法相對安全、經濟，但是其預防效果有限[6]。

3.5減慢注藥速度 據相關研究顯示主要速度可能會影響麻藥在蛛網膜下腔的擴散，進行影響阻滯平面，所以同樣會影響低血壓的發生。錢興南[7]等人采用重比重布比卡因10mg加舒芬太尼2 及嗎啡200 進行脊麻，觀察組在120s內完成注藥，對照組在15s內完成注藥，結果顯示觀察組產婦低血壓發生率明顯低于對照組，并且麻黃堿的平均需要量也明顯小于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。同時采用重比重布比卡因12mg加嗎啡200 進行脊麻，觀察組在4s內完成注藥，對照組在40s內完成注藥，結果顯示觀察組產婦低血壓發生率與對照組低血壓發生率無差異統計學意義（P>0.05）。由此可見，注藥速度只有慢到一定的程度上才會對低血壓的發生產生影響，一般的稍微快一點或者慢一點對脊麻的阻滯平面和低血壓發生并不會產生影響。

3.6升壓藥的預防性使用 以上所提出的預防性的措施，都不能完全消除脊麻后低血壓的發生，所以在剖宮產術中通常會預防性的使用升壓藥。通過比較去氧腎上腺素與麻黃堿處理硬膜外阻滯引起的低血壓時發現，使用去氧腎上腺素升壓后，增加子宮胎盤的循環作用沒有麻黃堿明顯，但是與低血壓時比較，子宮灌注明顯增加。所以，去氧腎上腺素和其他的a受體激動藥可能引起子宮胎盤血管收縮的證據也許并不象以前認為的那樣重要[8]。去氧腎上腺素是強效、速效的升壓藥，作用時間短，比麻黃堿更適合于滴定。同時，在靜脈輸注去氧腎上腺素時可以有效的維持母親的需呀基礎值，從而減少惡心、嘔吐的發生率，也不會引起胎兒酸血癥。所以，在預防性用藥的角度選擇，去氧腎上腺素比麻黃堿更為合適。故在脊麻注藥后，立即以100 /ml的速率輸注去氧腎上腺素2min。之后依據血壓測量的具體情況決定是否需要持續滴注以維持產婦血壓，直到產婦胎兒娩出后停止。

3.7低血壓的早期檢測 脊麻從注藥到發生低血壓有幾分鐘的時間間隔， 而臨床常用的間斷無創血壓監測存在明顯的滯后性， 如果能在注藥后及時發現產婦低血壓的早期征象， 采取積極的措施進行處理就能避免出現嚴重的低血壓。可以采用經腦近紅外線廣譜分析法，檢測腦氧飽和度，從而可以在早期發現脊麻后的低血壓。Sharw ood-Smith[9]提出采用檢測脈搏通過時間的方法，在早期發現低血壓。其中所指的脈搏通過時間是指每一個心動周期從心電圖的R波波峰到脈搏氣氧飽和度探頭記錄的脈搏波上升之間的時間。一個是心室電活動到心臟射血的時間，另一個是心臟射血后壓力波沿動脈向前傳遞至相應記錄點產生脈搏波上升支的時間。前一個時間主要與前負荷、心率、心肌收縮力有關，和后一個時間相比只占脈搏時間中的很小一部分，因此脈搏通過時間主要反映壓力波傳遞的時間，與血管的彈回性有關，。血壓下降時動脈的彈回性就降低[10]。所以，循環如果發生改變，脈搏通過時間的測量可以及時反映每個心動周期心血管的即時信息，從而利于臨床中評估麻醉和氣管插管時的心血管反應。

總之，脊麻后低血壓的發生于諸多因素相關，如果不加以預防會頻繁發生，引起胎兒和母親的各種并發癥。早期低血壓進行可能與產婦的年齡、高血壓、貧血、糖尿病、基礎心率、基礎收縮壓、舒張壓、心率等因素相關，只有我們清楚的掌握影響脊麻后早期低血壓的相關因素，有利于低血壓的早期預防和治療。通過以上的分析，單個的預防措施其效果都有限，多個聯合措施使用可能是未來進一步研究的方向。總之，預防脊麻后低血壓的最基本要求必須是麻醉醫生始終在場，嚴密監測，依據患者的個體差異、麻醉因素、手術因素等具體情況及時給予處理。

參考文獻：

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