單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)治療重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究

摘要：目的 探討單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)治療重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。 方法 選取2012年1月～2014年6月在我院就診的重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石128例，入院后按照抽簽隨機(jī)取樣法將其分為對(duì)照組（n=64）和觀察組（n=64）。對(duì)照組患者行開(kāi)腹肝部分切除術(shù)；觀察組患者行單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)。比較兩組患者術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。比較兩組切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率，隨訪1年，比較兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率。采手術(shù)前后不同時(shí)間段患者的血液進(jìn)行C反應(yīng)蛋白的測(cè)量。比較兩組治療前后生活質(zhì)量變化。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)都少于對(duì)照組，有顯著差異（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，對(duì)照組為12.5%，兩組比較，有顯著差異（χ2=3.905，P=0.048）；觀察組結(jié)石殘留率為1.56%，對(duì)照組為18.75%，兩組比較，有顯著差異（χ2=10.360，P=0.000）；觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率為4.69%，對(duì)照組為3.13%，兩組比較，無(wú)顯著差異（χ2=0.177，P=1.000）。結(jié)論 單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)對(duì)重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療效果優(yōu)于開(kāi)腹肝部分切除術(shù)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低手術(shù)造成的機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)程度。

關(guān)鍵詞：重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石；開(kāi)腹肝部分切除術(shù)；單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病機(jī)多發(fā)病之一，其是由于膽道細(xì)菌及寄生蟲(chóng)感染等原因?qū)е碌淖笥腋喂軈R合處以上各級(jí)肝膽管內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石癥，高熱、黃疸及劇烈腹痛是其常見(jiàn)臨床體征。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石分布較為廣泛，隱匿性強(qiáng)，且重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常伴有膽管狹窄、梗阻等，因此，如何在較短的時(shí)間的取盡結(jié)石、解除梗阻及狹窄成為肝膽外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。本研究探討了單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)對(duì)其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2014年6月在我院就診的重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石128例，入院后按照抽簽隨機(jī)取樣法將其分為對(duì)照組（n=64）和觀察組（n=64）。所有患者經(jīng)臨床特征、生化檢查和B超或CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～75歲；②受試者知情同意，并簽署知情同意書(shū)，能夠定期復(fù)查；③能夠正確表達(dá)自己意愿，進(jìn)行書(shū)面交流。對(duì)照組男35例，女29例，年齡24～68歲，平均（54.74±8.54）歲，病程3～68h，平均（31.93±17.47）h，合并高血壓11例，糖尿病8例；觀察組男34例，女30例，年齡23～68歲，平均（54.32±8.84）歲，病程3～70h，平均（31.86±17.64）h，合并高血壓10例，糖尿病9例。兩組患者臨床資料比較，無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2方法 所有患者在氣管插管下進(jìn)行全身麻醉。對(duì)照組患者行開(kāi)腹肝部分切除術(shù)。具體操作：在腹直肌或右肋緣下做入腹切口，切除病肝、祛除肝內(nèi)外膽管結(jié)石，經(jīng)膽管造影證實(shí)膽管通暢并且肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石殘余后，留置引流管和T管，常規(guī)關(guān)腹。觀察組患者行單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)。具體操作：右側(cè)肋緣下斜切口，于結(jié)石上方或易于探查處將膽總管游離后，切開(kāi)其前壁深度為1.5cm左右的組織；使用膽道鏡探查膽總管及肝管，取出結(jié)石，經(jīng)膽管造影證實(shí)膽管通暢并且肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石殘余后，留置引流管和T管，常規(guī)關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中創(chuàng)傷指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（肛門(mén)排氣時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間）。隨訪1年，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。采手術(shù)前后不同時(shí)間段患者的血液進(jìn)行C反應(yīng)蛋白（CRP）的測(cè)量。比較兩組患者治療前后生活質(zhì)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中創(chuàng)傷指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均低于對(duì)照組，有顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，對(duì)照組為12.5%，兩組比較，有顯著差異（χ2=3.905，P=0.048）；觀察組結(jié)石殘留率為1.56%，對(duì)照組為18.75%，兩組比較，有顯著差異（χ2=10.360，P=0.000）；觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率為4.69%，對(duì)照組為3.13%，兩組比較，無(wú)顯著差異（χ2=0.177，P=1.000）。見(jiàn)表2。

2.3不同時(shí)間段CRP水平變化 腹腔鏡組患者術(shù)前CRP水平與開(kāi)腹組比較，無(wú)顯著差異（P>0.05）；腹腔鏡組患者術(shù)后6h、12h、24h的CRP水平與開(kāi)腹組同一時(shí)間段比較，有顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者治療前后SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較 治療前兩組患者SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P>0.05）。治療后兩組患者SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分均顯著改善，且組間比較，有顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國(guó)人群中的發(fā)病率高達(dá)4.7%。目前，臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石目的方法眾多，其中開(kāi)腹部分肝葉切除術(shù)由于可以較為完整的移除膽管結(jié)石、狹窄及損毀性的肝實(shí)質(zhì)病變，結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，為常用治療方法，但是手術(shù)過(guò)程中為了獲得較好的手術(shù)視野，往往具有較大的手術(shù)切口，且術(shù)中易對(duì)切口造成過(guò)度牽拉，具有較大的創(chuàng)傷性，對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)不利[2，5]。膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的新型術(shù)式，其憑借膽道鏡輔助取石，減少了患者承受不必要的創(chuàng)傷[6～8]，但是對(duì)于其在重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用效果鮮有報(bào)道。

本文針對(duì)\"單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)治療重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效\"進(jìn)行初步探討，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)都少于對(duì)照組（P<0.05），提示相較于開(kāi)腹肝部分切除術(shù)，單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)創(chuàng)傷較小，患者的可耐受度更高。觀察組患者切口感染、腹腔感染、膽道損傷和膽瘺發(fā)生的例數(shù)都少于開(kāi)腹組（P<0.05），此外，觀察組結(jié)石殘留例數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)對(duì)重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床療效好，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低。并發(fā)癥發(fā)生率低考慮是由于手術(shù)切口小，臟器漿膜面不會(huì)受到紗布的損傷，對(duì)腹腔內(nèi)臟器影響小，可有效防止空氣中的有害物質(zhì)對(duì)腹腔的影響，減少感染的發(fā)生，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，而結(jié)石殘留率低考慮是與膽道鏡下進(jìn)行，結(jié)石顯露良好有關(guān)。結(jié)石復(fù)發(fā)率也是手術(shù)治療重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，膽管狹窄是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石患者發(fā)生膽管狹窄高達(dá)12%[9，10]。本研究中，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)比較，P>0.05，無(wú)顯著差異，且與文獻(xiàn)報(bào)道的高復(fù)發(fā)率稍有不同，考慮與樣本量較小有關(guān)。

CRP是細(xì)菌感染急性期分泌的蛋白，正常情況下或病毒感染時(shí)檢測(cè)不出或檢測(cè)水平波動(dòng)很小，能體現(xiàn)機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷炎癥的應(yīng)激程度，也能很好的反映手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷，本研究中，觀察組患者術(shù)后6h、12h、24h的CRP水平與對(duì)照組同一時(shí)間段比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)對(duì)機(jī)體造成的炎性應(yīng)激反應(yīng)程度小于開(kāi)腹肝部分切除術(shù)。對(duì)兩組患者治療前后生活質(zhì)量變化進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療前兩組患者SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P>0.05），治療后兩組患者SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分均顯著改善，觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，有顯著差異（P<0.05），提示單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)有助于改善患者生活質(zhì)量。值得一提的是，本研究中觀察組患者即使通過(guò)膽道鏡取出結(jié)石后，也進(jìn)行了膽管造影，主要目的是明確有無(wú)膽管殘留結(jié)石，還可確診膽總管下端是否通暢，此外，研究中發(fā)現(xiàn)單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)具有一定的適應(yīng)癥，其適宜于膽管未伴嚴(yán)重狹窄患者。

綜上所述，單純膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)對(duì)重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療效果優(yōu)于開(kāi)腹肝部分切除術(shù)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低手術(shù)造成的機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)程度，提高患者生活質(zhì)量。

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