心肌梗死患者的護理探討

心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應部位心肌的缺血性壞死。臨床表現為持續劇烈的胸痛與心肌梗死后相關的全身癥狀；特征性心電圖改變和血清心肌酶增高；可發生心律失常，心率衰竭或心源性休克，數冠心病的嚴重類型。

1病因及發病機制

冠狀動脈粥樣硬化是心肌梗死的基本原因，由于管腔嚴重狹窄，心肌血液供應不足，而側枝循環尚未充分建立，在此基礎上，若發生血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地缺血達1h以上，即可發生心肌梗死。

絕大多數情況是由于不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，從而使管腔閉塞，少數情況下粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。

促使斑塊破裂出血及血栓形成的因素有①6：00～12：00交感神經活動增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高；②休克，脫水出血，外科手術或嚴重心律失常，至心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減；③飽餐特別是進食大量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增高；④重體力活動，情緒過分激動，用力排便或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量增加，冠狀動脈供血明顯不足。

2臨床表現

臨床表現與梗死的大小部位，側枝循環情況密切相關

2.1癥狀 ①先兆癥狀：大部分患者在發病前數日有乏力胸部不適，活動時心悸，氣急煩躁，心絞痛等前驅癥狀。心絞痛表現為不穩定型心絞痛特點，發作時伴惡心嘔吐，大汗心動過緩，可伴血壓較大波動或嚴重心律失常或急性心功能不全等，這些都可能是心肌梗死的先兆。②疼痛：為最先出現的癥狀，多發生于清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相似，但誘因多不明顯，疼痛程度重，范圍廣，持續時間較長，可達數小時數日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解，常伴有大汗，煩躁不安，恐懼及病死感，部分患者疼痛位于上肢部、下部或頸部而被誤診為其他病。③全身癥狀：一般疼痛發生后24～48h出現，由壞死組織吸收所引起，有發熱，心動過速，白細胞增高和紅細胞沉降率增快等。體溫在38℃左右，多不超過39℃，持續大約1w。④胃腸道癥狀：疼痛劇烈時，長伴惡心嘔吐，上腹脹氣或脹痛，重者可見嗝逆。⑤心律失常：絕大多數患者并發有心律失常，多發生在病后1～2w，以24h內常見，室性期前收縮最多見。如出現頻發室性期前收縮，成對或呈短陣室性心律失常，下壁心肌梗死，易發生房室傳導阻滯前壁心肌梗死，如發生房室傳導阻滯，表明梗死范圍廣，預后較差。⑥低血壓和休克：休克見于約20%的患者，多在起病后1h～1w內發生，疼痛時常見血壓下降，但疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷。脈細而快，大汗淋漓，尿量減少。意識模糊，甚至昏厥等，則表明休克已經發生；⑦心力衰竭主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內發生，或在疼痛，休克好轉階段出現。重者可出現肺水腫。如系右心室心肌梗死，則會一開始就有右心衰表現。

2.2體征 ①心臟體征 心率可增快或減慢；心尖區第一心音減弱，可出現第四或第三心音奔馬律。部分患者發病后2～3d出現心包摩擦音。②血壓 除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。

2.3并發癥 ①乳頭肌功能失調或斷裂。②心臟破裂 較為少見，常在起病1w內出現，多為心室游離致破裂，造成心包積血，引起急性心臟壓塞而梗死。③栓塞；見于起病后1～2w。④心室壁瘤。⑤心肌梗死后綜合癥：表現為心包炎，胸膜炎或肺炎，可能為機體對壞死組織的變態反應。

由于心肌梗死具有突發性，多變性，常給予心肌梗死患者必要的監護手段，持續，動態監測患者的心電活動。早期發現病情變化的先兆，及時給予積極的搶救措施，有利于提高為重患者的搶救成功率。

3護理措施

3.1一般護理 ①休息與活動 急性期嚴格臥床休息12h，保持環境安靜，減少探視，避免以情緒激動時使交感神經興奮，心率加快，血壓升高，心肌耗氧量增加，加重尚未恢復的心臟負荷而誘發急性心衰，無并發癥時24h后可適當床上活動，出現并發癥時延長臥床時間。②飲食第1d可進流食，而后逐漸過渡半流質飲食，軟食，進低鹽低脂飲食，多吃水果蔬菜，少量多餐，因飽餐可使胃腸道血流量增加，回心血量相對減少，同時使膈肌上升，影響心臟舒張，導致突然死亡。③保持大便通暢預防便秘 協助患者養成定時排便的習慣，指導并教會患者床上使用便器的方法，由于患者臥床休息、進食少，腸蠕動減慢，消化功能減退，及使用嗎啡等止痛劑使胃腸功能抑制而引起便秘，導致患者排便用力，從而增加了心臟負擔，誘發心室心率失常，甚至心臟驟停，心臟破裂等致命并發癥。對此可采取清晨給以蜂蜜20ml加適量溫開水飲用或香油少許口服。每日順腸蠕動方向多次按摩，以促進排便，必要時遵醫囑使用瀉藥或甘油灌腸。

3.2病情觀察 嚴密觀察心電監護使用情況，保證正確合理的 安置電極及連接各導線電極位置準確，避免放置在心尖部及心底部，以免引起電除顫電極板的位置；保證監護的持續性動態性，準確及時記錄有價值的心電波形，及時發現心律失常，休克，心力衰竭等并發癥。備好除顫儀。起搏器和急救藥品。

3.3用氧護理 吸氧可改善心肌缺氧狀態，緩解胸痛，一般多采用面罩給氧，開始給予高流量氧氣吸入3～5L/min，而后可根據病情改為低流量氧氣吸入。

3.4用藥護理 ①迅速建立靜脈通路，保證輸液通暢；②使用嗎啡等止痛時，注意呼吸功能的抑制，并密切觀察血壓，脈搏的變化；③靜脈滴注或使用微量泵泵入硝酸甘油、多巴胺等藥物時嚴格控制輸液速度。并注意觀察血壓心率變化，給予雙側建立雙液路，定時給予更換輸液肢體，以減少藥物對血管壁的刺激，減少靜脈炎的發生。

3.5心理護理緊張和恐懼 ①患者由于病情重，心電監護及各導線的使用限制患者的活動，各種報警音加重患者緊張和恐懼。思想上產生壓力，因此，護士應主動關心患者。做到四輕及說話輕、走路輕、開關門輕、操作輕。及時處理各種噪音。必要時向患者解釋。適量安排探視，是患者心理放松，從而樹立信心配合治療。②由于患者嚴格臥床休息，患者有強迫感和捆綁感，護理人員應用親切適當的語言宣教監護儀使用的 目的是患者了解其作用，減少陌生感。指導患者適當更換體位，盡量減少因監護儀帶來的不適應，③教會患者合理飲食，均衡營養，防止過飽，戒煙戒酒，保持理想體重。更具天氣變化適當增減衣服，防止感冒受涼。④心肌梗死發作自救小口訣：立坐放松忌走動，緊急呼救找醫生，硝酸甘油舌下服，吸氧擴脈保生命。

參考文獻：

[1]周緒琴.心理護理對心肌梗塞后抑郁臨床療效影響的觀察[J].環球中醫藥，2013（z2）：240-241.

[2]范歐霞.急性心肌梗死靜脈溶栓61例的護理[J].中國誤診學雜志，2008，8（32）：7996-7997.

[3]王東輝，連雪英，席向前等.高齡急性心肌梗死合并左心衰的護理[J].中國誤診學雜志，2007，7（29）：7103-7104.

[4]郁艷梅.急性心肌梗死行急診PCI的護理[J].中國誤診學雜志，2007，7（10）：2376-2377.

[5]李香菊，于風枝.不典型心肌梗死的預診要點及護理[J].中國誤診學雜志，2008，8（14）：3388-3389.

編輯/丁一