臂叢復(fù)合改良頸叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 探討臂叢復(fù)合改良頸叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的實(shí)際療效。方法 60例患者，隨機(jī)分為兩組。治療組30例：臂叢復(fù)合改良頸叢神經(jīng)阻滯，對(duì)照組30例：行患側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。兩組臂叢阻滯方法一致。結(jié)果 臂叢聯(lián)合改良頸叢阻滯有效率較高，而不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 臂叢聯(lián)合改良頸叢阻滯在鎖骨骨折術(shù)中療效肯定。

關(guān)鍵詞：臂叢阻滯；改良頸叢阻滯；鎖骨骨折手術(shù)

在骨科臨床上鎖骨骨折的發(fā)病率較高，現(xiàn)在大部分都采取手術(shù)治療。而鎖骨骨折手術(shù)的麻醉方法并不統(tǒng)一，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉廣泛應(yīng)用于臨床鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)，大部分通常采用肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，部分患者麻醉效果欠佳[1]，最近幾年本科室針對(duì)鎖骨骨折手術(shù)采用臂叢聯(lián)合改良頸叢阻滯，取得了理想的效果。因?yàn)轭i叢神經(jīng)由第1～4頸脊神經(jīng)的前支組成，除第1頸脊神經(jīng)主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，其余均為感覺(jué)神經(jīng)，頸叢神經(jīng)在頸部位于中斜角肌和肩胛提肌的前面，胸鎖乳突肌的深面，由此發(fā)出皮支和肌支，頸叢皮支位置淺表而粗大，自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)向相當(dāng)于扶突穴處穿出深筋膜，向上、向前、向下各方散行，形成4個(gè)分支：①枕小神經(jīng)（C2）沿胸鎖乳突肌后緣上方行走，至枕部和耳廓背面上1/3的皮膚；②耳大神經(jīng)（C2～3）沿胸鎖乳突肌表面向后上方行走，至耳廓及其周?chē)つw；③頸皮神經(jīng)（C2～3）自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)肌間行向前，分布于頸前部皮膚；④鎖骨上神經(jīng)（C3～4）2～4支，分布于頸前區(qū)，第2肋骨以上的胸壁，鎖骨上窩和肩峰的皮膚。頸叢和交感神經(jīng)的節(jié)后纖維廣有聯(lián)系。肌支又稱為深叢，其分支支配頸部深層肌、肩胛提肌、舌骨下股群和膈肌并于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。臂叢是由第5～8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成，經(jīng)斜角肌隙走出，行于鎖骨下動(dòng)肪后上方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩。臂叢的支分布于胸上肢肌、上肢帶肌、背淺部肌（斜方肌除外）以及臂，前臂、手的肌、關(guān)節(jié)、骨和皮膚。組成臂叢的神經(jīng)根先合成上、中、下三個(gè)干，各干在鎖骨上方或后方又分為前、后兩段，由上、中干的前股合成外側(cè)束，下干前股自成內(nèi)側(cè)束，三干后股匯合成后束。臂叢的分支可依據(jù)其發(fā)出的局部位置分為鎖骨上、下兩部。鎖骨上部分支是一些短的肌支，分布于頸深肌、背部淺肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢帶肌等。鎖骨下部分支發(fā)自臂叢的三個(gè)束，多為長(zhǎng)支，分肌支和皮支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌肉與皮膚。

鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重支配，鎖骨手術(shù)必須阻滯頸3到頸6包括頸叢及臂叢神經(jīng)麻醉效果才能完善。鎖骨內(nèi)側(cè)大致由頸叢神經(jīng)支配，外側(cè)由臂叢神經(jīng)支配，中間部分雙重支配。本人體會(huì)改良頸叢加臂叢肌間溝阻滯阻斷了鎖骨上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、頸叢神經(jīng)，使其支配肩部鎖骨皮膚及周?chē)∪饨M織的神經(jīng)阻滯比較完善，達(dá)到了患者手術(shù)無(wú)痛，手術(shù)順利完成的效果。單用頸叢或臂叢阻滯不完善，常需要輔助度氟或氟芬合劑、力月西、氯胺酮及異丙酚等靜脈麻醉藥才能達(dá)到手術(shù)要求，卻增加了麻醉的危險(xiǎn)性及麻醉并發(fā)癥，雖然全身麻醉效果滿意但增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者的費(fèi)用。

鎖骨手術(shù)切口小且位置表淺，手術(shù)時(shí)間短，神經(jīng)阻滯有其顯著的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)。本人體會(huì)適當(dāng)?shù)拇┐滩课患皽?zhǔn)確的定位可雙重阻滯頸臂叢。通過(guò)對(duì)照改良頸叢加臂叢肌間溝阻滯有顯著的優(yōu)勢(shì)，有操作簡(jiǎn)單、方便、損傷小、阻滯完善等特點(diǎn)，而且穿刺部位高，避免了氣胸的發(fā)生，提高了安全性，值得臨床上推廣。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者60例，性別不限，年齡18～60歲，體重45.5～78kg。術(shù)前檢查心、肝、肺、腎等均無(wú)明顯異常，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為兩組，每組25例。T組臂叢聯(lián)合改良頸叢神經(jīng)阻滯，C組臂叢神經(jīng)阻滯。麻藥配制：臂叢神經(jīng)阻滯選用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因20ml，改良頸叢神經(jīng)阻滯選用1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液10ml，手術(shù)時(shí)間1～2.5h。兩組患者一般資料差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

1.2方法 術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉100mg，阿托品0.5mg，入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，吸氧，監(jiān)測(cè)ECG、NBP和SPO2，T組采用頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，先行患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯，10min后再行同側(cè)頸叢阻滯。臂叢阻滯操作方法與C組相同，一次性注入1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液15～20ml，頸叢阻滯取胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)與頸外靜脈交點(diǎn)附近為穿刺點(diǎn)，垂直刺入至頸4橫突后，一次性注入1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液10～13ml；注意注藥壓力及速度不要太大太快；C組采用臂叢神經(jīng)阻滯，患者仰臥，手臂伸直，頭偏向?qū)?cè)，用7號(hào)針頭注射器沿肌間溝進(jìn)入尋找異感，當(dāng)找到異感時(shí)，一次性注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液20～25ml。在此研究中臂叢阻滯未找到明顯異感的不算入例。

1.3觀察指標(biāo) 注藥15～25min后，觀察麻醉效果，優(yōu)：完全無(wú)痛，患者安靜，很配合手術(shù)；良：手術(shù)無(wú)痛，但術(shù)中牽拉時(shí)，患者訴不適或輕輔用少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，比較配合手術(shù)；差：手術(shù)野部分有痛，阻滯不全面或無(wú)效，較難配合手術(shù)，需要術(shù)中加用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或改全身麻醉。如果有使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥者，作出統(tǒng)計(jì)，并且觀察不良反應(yīng)的發(fā)生有無(wú)，如中毒反應(yīng)、喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合征等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組的組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

見(jiàn)表1。

注：△差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；▲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

兩組患者比較體重、年齡、骨折部位、手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組麻醉效果總體有效率與對(duì)照組相當(dāng)，但優(yōu)良率明顯增高（P<0.05），同時(shí)對(duì)照發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)出現(xiàn)的比較無(wú)顯著性差異。

3討論

鎖骨骨折一直是臨床中多見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，而鎖骨骨折手術(shù)的麻醉的很一直很難把握，這個(gè)和鎖骨區(qū)域的神經(jīng)支配有很大的關(guān)系。鎖骨及周邊的皮膚等軟組織受頸叢及臂叢的雙重支配，在實(shí)施鎖骨手術(shù)時(shí)，要同時(shí)阻滯頸叢和臂叢才可能達(dá)滿意的麻醉效果[2]，而鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚受頸叢分支鎖骨上神經(jīng)支配，而鎖骨周?chē)募∪饨钅缀醵加杀蹍采窠?jīng)支配[3]，在臨床中鎖骨骨折手術(shù)如果麻醉阻滯不到位，容易出現(xiàn)手術(shù)部位肌肉緊張，患者躁動(dòng)，心率、血壓異常等表現(xiàn)，更有甚者無(wú)法順利滿足手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，而在實(shí)際臨床工作中也經(jīng)常無(wú)法阻滯到位，如果選擇臂叢聯(lián)合改良頸叢阻滯可以較完全地阻滯鎖骨骨折區(qū)域的神經(jīng)，從而滿足手術(shù)要求，達(dá)到手術(shù)無(wú)痛，手術(shù)部位肌肉松弛，讓患者更加舒適。總之，臂叢阻滯聯(lián)合改良頸叢阻滯用于鎖骨骨折的手術(shù)，相對(duì)來(lái)說(shuō)可以體現(xiàn)出操作輕便、麻醉管理舒適、又安全又可靠等特點(diǎn)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)也更容易接受，所以在臨床中值得推崇。

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編輯/王海靜