急性心肌梗死的藥物治療現(xiàn)狀與進展

摘要：急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧而引起心肌壞死的臨床綜合癥。由于我國醫(yī)療資源相對匱乏，藥物治療仍是治療急性心肌梗死的主要治療手段。本文主要通過查閱相關文獻對藥物治療應用于急性心肌梗死的研究現(xiàn)狀與進展進行總結。

關鍵詞：急性心肌梗死；藥物治療；研究現(xiàn)狀

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上常見的急危重癥。AMI具有發(fā)病急、變化快、病死率高等臨床特點，使得其在治療時必須爭分奪秒。臨床上主要以恢復心肌的血液灌注、縮小心肌缺血范圍、避免梗死擴大以及保護、維持心臟功能等為治療原則。AMI的藥物治療包括溶栓治療、硝酸酯類藥物的運用、抗凝及抗血小板治療等等。現(xiàn)對藥物治療急性心肌梗死的現(xiàn)狀與進展綜述如下。

1 溶栓治療[1]

救治AMI患者的關鍵是能夠盡早、持續(xù)和充分的打開并疏通梗死的相關血管，而藥物溶栓治療從問世至今，因其靜脈用藥、快捷、方便且安全性高，有一定的優(yōu)勢。且溶栓療法不僅能夠開通已經閉塞的冠狀血管，而且能使AMI患者的病死率明顯下降。如下將介紹至今已問世的幾代溶栓藥物。

1.1纖維蛋白特異性溶栓劑 重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（r t-PA）[2]：溶栓作用強而快，半衰期短，故采用靜脈輸注為宜，無抗原性，不引起過敏反應。梗死相關動脈開通率為79%。

1.2非纖維蛋白特異性溶栓劑 可在激活血栓處的纖溶酶原的同時，也激活全身血液系統(tǒng)中的纖溶酶原。臨床上常用的有鏈激酶[3]、尿激酶[4]等。

1.3幾種新的溶栓劑[5]

1.3.1重組纖溶酶原激活物（r-PA）：臨床試驗顯示r-PA+10U（間隔30min）60min和90min的冠脈開通率分別為81.8%及83.4%。

1.3.2 TNK-t PA：對血栓纖維蛋白的親和性更高，臨床試驗顯示，靜脈注射本品40mg，60min時冠脈再通率優(yōu)于t-PA（55%v斟8%）90min時，二者相似均為63%。

1.3.3葡萄球菌激酶[6]：重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，對凝縮的富含血小板的血栓也有溶解作用，所以葡激酶對時間長的血栓有優(yōu)勢。其冠脈開通率與t-PA相似。

2 硝酸脂類藥物的應用

硝酸脂類藥物是鈣離子拮抗劑，可以同時舒張正常供血和缺血區(qū)的冠狀動脈，阻止冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈對心肌氧的供應，降低心臟耗氧量。降低心臟前后負荷。還擴張外周血管，增加心肌缺氧的供血狀態(tài)，達到緩解心肌缺血的目的[7]。

2.1硝酸甘油 究通過硝酸甘油治療急性心肌梗死患者后，患者CK、CK-MB在治療后14h達到峰值，72h逐漸降低，提示硝酸甘油治療急性心肌梗死，CK、CK-MB明顯改善。靜滴從低劑量開始，即10ug/min，可酌情逐步增加劑量，每5～10min增加5～10ug，直至癥狀控制、血壓正常，最高劑量不超過100ug/min。但24h后硝酸甘油療效逐漸減弱，出現(xiàn)耐藥性[8]。

2.2硝酸異山梨脂 靜滴硝酸異山梨脂治療AMI患者后，發(fā)現(xiàn)其良好的血流動力學效應，LVEDP和PCMP明顯下降、CO、CI明顯增加，使心臟前、后負荷降低，從而降低了心肌耗氧量，改善心內膜下心肌缺血[9]。

3 抗凝和抗血小板治療

3.1抗凝藥物 抗凝血藥（anti-coagulants）是一類通過作用于組織因子/因子VIIа復合物的藥物，阻斷凝血過程的啟動階段；作用于因子Ixа和因子xа的藥物，阻斷凝血過程的發(fā)展階段；作用于凝血酶的藥物，調節(jié)纖維蛋白的形成階段，從而阻滯血栓的形成。

3.1.1傳統(tǒng)抗凝藥物[10]

3.1.1.1肝素（heparin）：肝素是最經典的抗凝藥，其主要作用機制是抑制。凝血X因子和通過與抗凝血酶的相互作用間接抑制凝血酶。出血是其主要不良反應，多由過量所致，輕者皮膚黏膜出血，重者可致胃腸道甚至顱內出血，一旦發(fā)現(xiàn)應立即減少或停用藥物，同時給予拮抗劑魚精蛋白中和。

3.1.1.2伊諾肝素：經皮下注射吸收完全。生物利用度可達如%，半衰期較長。為3～5h。血小板減少癥發(fā)生率較低（約0.1%），出血不良反應較少，一般不需要檢測凝血指標。

3.1.1.3華法林（Warfarin）：華法林為香豆素類維生素K拮抗劑，其凝血機制是干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X從而抑制血液凝固。主要用于需長期維持抗凝的患者，如深靜脈血栓形成、心臟瓣膜置換術后及永久心房顫動等。

3.1.2新型抗凝藥物[11]

3.1.2.1比伐盧定（bivaliruein）、比伐盧定（bivaliruein）、ADZ0837（AstraZeneca）：直接凝血酶抑制劑直接與凝血酶的活化位點結合而抑制凝血酶，從而抑制纖維蛋白原轉化為纖維蛋白。同時抑制活化因子V（FVa）、活化因子Ⅶ（FNa）、活化因子Ⅸ（FIXa）、活化因子XⅢ（FXⅢa）以及血小板激酶活化受體。

3.1.2.2利伐沙班（Rivamxaban）、3依度沙班（Edoxaban）、艾吡沙班（Apixaban）：直接凝血因子Xa（FXa）抑制劑，xa因子位于凝血酶的上端，是凝血共I司通路的第一個蛋白酶，F(xiàn)Xa抑翻劑發(fā)揮作用后，阻止了凝血級聯(lián)反應的進一步放大效應，因而獲得很好的抗凝效果。同時可以減少出血風險。原因是可以使少量的凝血酶逃避藥物的抑制作用，繼續(xù)發(fā)揮止血活性。

3.2抗血小板藥物 抗血小板藥物主要通過干預血小板激活過程中的一些環(huán)節(jié)，包括粘附、釋放、聚集，在有效地預防動脈血栓的同時也不可避免地增加出血的危險[12]。

3.2.1西洛他唑[13] 磷酸二酯酶抑制劑，是最為常見的抗血小板藥物，也是聯(lián)合用藥治療心肌梗死的基本藥物和第一選擇。

3.2.2氯吡格雷[14] 氯吡格雷是一種口服的，不可逆轉的吩噻并吡啶類P2Y12受體抑制劑，其代謝活性產物可選擇性、不可逆地與血小板莫表面P2Y12結合，從而抑制血小板聚集。其作為前體物質，服藥至少6h才能最大程度抑制血小板，且停藥后至少需要5d血小板功能才能恢復。

3.2.3替羅非班[15] 糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制劑，在心肌梗死患者中，應用替羅非班可阻止PCI術后血栓的形成，同時減少70歲以上的患者死亡率及心肌梗死的發(fā)生率。

4 β受體阻滯劑的應用

研究β受體阻滯劑對心肌梗死后室性心律失常和交感神經重構的影響及機制，對于心肌梗死早期合理干預，以期減少室性心律失常，延緩心功能惡化，降低病死率將有重大的臨床意義[16]。

4.1卡維地洛 非選擇性β受體阻滯劑，卡維地洛在治療心肌梗死后左心功能不全方面具有良好的循證醫(yī)學支持，它能完全阻斷交感神經對心力衰竭產生的不良作用，幫助心肌恢復收縮功能，增加心輸出量，改善心功能，從而減少心肌梗死后心肌收縮功能降低患者的病死率[17]。

4.2美托洛爾 選擇性β1受體阻滯劑，通過對急性心肌梗死患者采用美托洛爾進行治療，能夠顯著的降低交感神經反應，減慢心率，使血管擴張、心肌收縮力下降、降低室壁張力，防止進一步缺血，實現(xiàn)控制患者心率和血壓的目的，能夠顯著的減少患者的病死率，使患者能夠恢復身體的健康[18]。

5 他汀類藥物的治療

急性心肌梗死后使用他汀類藥物治療的患者治療后3個月陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫發(fā)生率均明顯低于未使用他汀類藥物治療的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在早發(fā)冠心病急性心肌梗死的患者中，應用瑞舒伐他汀或者是阿托伐他汀進行治療，均可以達到調節(jié)脂質平衡的作用，還能預防不良心血管事件的發(fā)生，具有較高的臨床應用價值[19]。

6 中藥對急性心肌梗死的治療

一般在發(fā)病后30min～1h內，為治療黃金時間，在該時間段對患者實施治療，給予患者常規(guī)的給氧、鎮(zhèn)痛治療，接受調脂類、腎素一血管緊張素轉換酶抑制劑、B受體阻滯劑、抗凝抗血小板類、硝酸脂類等藥物治療，可針對患者臨床具體癥狀實施有針對性治療，改善患者臨床病癥。但常規(guī)治療藥物治療效果短暫，不能持久，不能有效改善患者病灶。傳統(tǒng)中醫(yī)認為，心肌梗死為\"血瘀\"范疇，中醫(yī)認為對該病癥實施治療中，應對血瘀病癥進行有效治療[20]。以下兩種是臨床上常用的治療急性心肌梗死的中藥注射劑。

6.1參麥注射液 參麥注射液是由麥冬、紅參配伍，經現(xiàn)代工藝提取、純化、精制而成的中藥注射液，其主要成分為麥冬皂苷、人參多糖、人參皂苷等，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津的功效。研究表明[21]，參麥注射液具有強心升壓，改善冠脈灌注，增加機體耐缺氧能力，減少心肌耗氧量，有保護、修復心肌細胞的作用，從而使BNP值及LVEDd從形態(tài)學均比治療前顯著降低。參麥注射液能使細胞膜Na+-K+-ATP酶活性受到抑制，促使Ca2+內流增多，增強了心肌收縮力，使LVEF明顯提高，MACE酶較治療前有所降低。所以，參麥注射液能顯著提高急性心肌梗死后心力衰竭患者的遠期預后，提高了患者的生活質量，參麥注射液安全、有效且不良反應少。

6.2丹紅注射液 丹紅注射液為中藥丹參和紅花提取的復方制劑，主要成分有丹參酮、丹參酚酸等。通過研究顯示[22]，AMI患者經普佑克溶栓后加用丹紅注射液，可降低患者心臟不良事件發(fā)生率，并有效地緩解胸痛癥狀、降低血清NT.Pr-BNP、Hs.CIIP水平，對心肌具有顯著的保護作用并顯著改善缺血心肌代謝。

7 其他

血管緊張素轉化酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑能改善心肌重構，緩解左室的擴張與功能障礙，減少心力衰竭的發(fā)生。

綜上所述，對急性心肌梗死患者給予溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、他汀類藥物及其他藥物治療均能通過藥物的不同藥理作用機制，來防止心肌梗死的擴大，從而提高患者的生活質量，降低病死率。

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編輯/蔡睿琳