延續(xù)護(hù)理在長期膀胱造瘺患者應(yīng)用的研究

永久性膀胱造瘺術(shù)適用于老年前列腺炎、尿道腫瘤、良性前列腺增生全身情況差不適合手術(shù)，及神經(jīng)源性膀胱所致的尿液排空障礙所引起的尿潴留患者[1]。膀胱造瘺術(shù)一般采取恥骨上膀胱造瘺術(shù)，常使用普通氣囊導(dǎo)尿管或粗口徑蕈狀尿管，以達(dá)到充分引流尿液的目的。由于改變了患者以往的排尿途徑、生活習(xí)慣，需要終生攜帶膀胱造瘺管，而且容易出現(xiàn)泌尿系感染、結(jié)石、膀胱痙攣、造瘺管堵塞等并發(fā)癥，對患者的身心健康影響很大。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強和重視患者的延續(xù)護(hù)理，提高患者和家屬的家庭護(hù)理能力是一項非常重要的工作。延續(xù)護(hù)理不僅能提高患者的生存質(zhì)量，還能夠降低患者的再次住院率。本文將近幾年國內(nèi)長期膀胱造瘺患者延續(xù)護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 長期膀胱造瘺患者延續(xù)護(hù)理的工作方法與形式

1.1電話隨訪 由護(hù)士引導(dǎo)的電話隨訪是國內(nèi)外一種比較新的干預(yù)和隨訪形式，它最大的特點是經(jīng)濟、方便、高效、不需要使用者掌握特殊的技能和擁有特殊的設(shè)備[2]。辛瓊[3]對膀胱造瘺患者建立出院回訪養(yǎng)護(hù)卡，卡上注明了患者出院后的注意事項、護(hù)理常識和醫(yī)院的聯(lián)系方式等，定期由專職人員進(jìn)行電話回訪，每月1～2次指導(dǎo)，及時糾正患者不良的生活方式與習(xí)慣，示范和指導(dǎo)自我可行的操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，方便了患者，節(jié)省不必要的開支。岳昳等[4]研究由有資質(zhì)的專科護(hù)士進(jìn)行優(yōu)化健康教育，患者及家屬出院后第1 w根據(jù)健康教育內(nèi)容可進(jìn)行自我護(hù)理及自評，如有疑問電話咨詢專科護(hù)士，第3 w則由專科護(hù)士進(jìn)行電話回訪評估，研究結(jié)果提高了患者出院后自我護(hù)理能力和滿意度。但電話回訪受到照顧者或患者的觀察力、責(zé)任心、表達(dá)能力的影響，妨礙回訪護(hù)士健康宣教的針對性、及時性[5]。

1.2家庭訪視 家訪不僅能現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，而且還有利于建立親情服務(wù)。賈穎如等[6]觀察組在對照組予出院前常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭訪視指導(dǎo)，將患者信息下轉(zhuǎn)至轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，訪視由經(jīng)過本院專科培訓(xùn)合格的社區(qū)護(hù)士，根據(jù)患者特點制定個體化的隨訪計劃，訪視時間在出院后第1 w隨訪2次，以后則根據(jù)患者實際情況安排訪視，可隨時保持電話聯(lián)系，訪視時間持續(xù)3個月，通過研究表明由護(hù)士進(jìn)行家庭隨訪，能夠及時評估家庭的照顧能力和患者存在的護(hù)理問題，及時給予干預(yù)，及時調(diào)節(jié)患者、照護(hù)者及家屬之間的關(guān)系，與對照組比較并發(fā)癥顯著減少，生活質(zhì)量明顯提高。陳英[7]選拔科室護(hù)理骨干3名和醫(yī)生1名成立膀胱造瘺延續(xù)護(hù)理小組，建立膀胱造瘺患者的個人檔案，在患者出院后72 h和第4 w實施家庭隨訪，出院后第2、3、5、6 w進(jìn)行電話隨訪，通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)患者對引流袋更換、并發(fā)癥處理等知識掌握合格率達(dá)到96.34%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.32%，通過上門服務(wù)增強了患者和家屬的主觀能動性，提高了患者生活質(zhì)量。登門隨訪最大的優(yōu)勢是通過面對面溝通，有效提高患者出院后對治療依從性，還能進(jìn)行查體及心理照護(hù)，但缺點是受時間限制，實施成本高[8]。

1.3門診全程護(hù)理干預(yù) 黃菊[9]研究組實施門診全程護(hù)理干預(yù)，為患者建立病情檔案，護(hù)士根據(jù)每次就診時的病情，預(yù)約下次就診時間，縮短了候診時間，若患者未能按時就診，則進(jìn)行電話提醒，門診就診時為患者提供規(guī)范、全面、全程的健康指導(dǎo)和護(hù)理，而對照組傳統(tǒng)的門診就診缺乏對患者和家屬系統(tǒng)地指導(dǎo)和管理，研究結(jié)果表明實施門診全程護(hù)理干預(yù)，有效減少了患者并發(fā)癥及焦慮、抑郁不良情緒，提高了生活質(zhì)量。

1.4造瘺患者聯(lián)誼會 張小霞等[10]將優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式引入到長期膀胱造瘺患者，設(shè)立造瘺門診，建立造瘺患者檔案，醫(yī)師、專科護(hù)士定期電話隨訪，并且定期舉辦\"造瘺患者聯(lián)誼會\"，通過舉辦聯(lián)誼會的形式，使患者融入集體、互相交流，減輕患者的自卑心理，提供患者心理康復(fù)的平臺，指導(dǎo)患者及家屬共同學(xué)習(xí)自我管理的方法，發(fā)放造瘺護(hù)理知識手冊，同時通過電話、短信、飛信、QQ 群等多種途徑加強交流和溝通，研究表明干預(yù)組較對照組并發(fā)癥發(fā)生明顯減少，護(hù)理服務(wù)滿意度、患者生活質(zhì)量顯著提高。

2長期膀胱造瘺患者延續(xù)護(hù)理措施的內(nèi)容

2.1心理護(hù)理 患者出院回到原來的生活圈子后，由于排尿改變及帶管后的形象改變患者仍有不同程度的心理反應(yīng)表現(xiàn)為①自卑：認(rèn)為自己是廢人，不但對社會家庭無用而且會拖累別人；②自閉：因為害怕被人歧視而封閉自己③依賴：始終把自己當(dāng)患者，凡事都依賴別人[11]。黃招美等[12]在對照組出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上采取心理干預(yù)，強化醫(yī)患互信，奠定了的心理干預(yù)的基礎(chǔ)，注重家庭心理護(hù)理，重視家屬在心理干預(yù)中的重要意義，指導(dǎo)家屬干預(yù)技巧，使患者得到情感支持與悉心的生活照料，同時對患者實施個性化的心理疏導(dǎo)，有效解除了患者不良心態(tài)，緩解了焦慮和抑郁心態(tài)，提高了患者的生活質(zhì)量。因此，通過心理護(hù)理，幫助患者建立良好的家庭支持系統(tǒng)，使患者感到家人的關(guān)愛；同時鼓勵患者建立良好的社會圈子，指導(dǎo)患者做自己力所能及的事情，豐富興趣愛好，如讀書報、看電視、下棋等，能行走的患者，鼓勵其參加有益的社交活動，只要做好自我護(hù)理，實現(xiàn)自我生存價值。

2.2造瘺口皮膚護(hù)理 指導(dǎo)患者及家屬保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，教會患者或家屬自己進(jìn)行膀胱造瘺口換藥及觀察造瘺口有無紅腫，分泌物的顏色、性質(zhì)、量，換藥2次/w，必要時進(jìn)行電話咨詢處理或門診復(fù)查。

2.3造瘺管及尿袋的護(hù)理 指導(dǎo)患者或家屬保持造瘺管的引流通暢重要性，妥善放置造瘺管，避免牽拉及受壓、扭曲、折疊，尤其在翻身和睡眠時更應(yīng)注意。觀察造瘺口周圍有無尿液滲濕，尿量有無減少或無尿，如果出現(xiàn)表示引流管有移位或脫落，應(yīng)及時到醫(yī)院處理。如果尿液引流不通暢時，造瘺管可能發(fā)生堵塞。若發(fā)生造瘺管的堵塞，指導(dǎo)用手捏擠造瘺管處理。為了防止尿堿堵塞造瘺管，可去醫(yī)院或社區(qū)更換造瘺管1次/月，行動不便患者可以家訪時專業(yè)人士更換。教會患者或家屬自行更換尿袋，更換1～2次/w尿袋，注意無菌操作。造瘺管及尿袋位置在膀胱以下，以防逆流感染。嚴(yán)麗萍等[13]對引流袋固定方法做了改進(jìn)，將褲子外側(cè)縫的膝部以上到褲腰拆開，增加一粘扣，也可以使用系帶或拉鏈，在褲腰以下約40cm處，將備好的布料縫成約稍大于引流袋的大口袋，用來存放尿袋，患者可穿著改制好的褲子，將造瘺管自然下行至側(cè)縫粘扣處引出，合上粘扣，置尿袋于口袋中。此方法操作簡單，妥善隱藏，增加了患者的自信心，同時保證尿液引流通暢，防止逆流。

2.4膀胱功能訓(xùn)練 膀胱功能訓(xùn)練不僅可以預(yù)防膀胱攣縮，而且還有利于自律和反射性膀胱的建立。造瘺管不宜持續(xù)開放，以免引起膀胱逼尿肌廢用性萎縮而導(dǎo)致膀胱攣縮。指導(dǎo)患者或家屬白天定時放尿，根據(jù)飲水量情況，自控放尿一般每2～4 h開放1次或有尿意時放尿，晚上可持續(xù)開放，以防膀胱充盈尿液自造瘺口流出和影響睡眠。終身造瘺及已有膀胱萎縮的患者則不需夾管，以免引起尿液從造瘺口外滲[14]。

2.5生理沖洗和膀胱沖洗 生理沖洗是患者通過多飲水，增加尿液的排放，從而稀釋尿液沖洗膀胱并保持尿液引流通暢的一種方法[15]。指導(dǎo)患者多飲水，以保證每天飲水量2000～3000 ml，尿量50 ml/h，保持尿液清亮，可預(yù)防尿路感染。此方法簡便易行，非常適用于家庭護(hù)理。對于不能大量飲水，尿液渾濁，尿鹽結(jié)晶者進(jìn)行0.9%氯化鈉膀胱沖洗，可預(yù)防尿路感染和結(jié)石發(fā)生。姜正榮等[16]研究家庭模式定期膀胱沖洗在永久膀胱造瘺患者中的應(yīng)用，征得患者同意，針對初中以上文化的患者家屬當(dāng)面教授膀胱沖洗程序，觀察指導(dǎo)家屬親自操作并教會，將膀胱造瘺護(hù)理知識、沖洗方法及并發(fā)癥預(yù)防資料發(fā)放給患者，教會患者家屬學(xué)會沖洗液加溫的方法和合適溫度的判定，有密切的護(hù)患聯(lián)系，定期家訪，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，通過采取家庭模式定期膀胱沖洗護(hù)理有效的保持造瘺管通暢，減少尿鹽沉積堵管、結(jié)石的形成及感染的發(fā)生，此模式是比較為可取的家庭護(hù)理模式。

3 結(jié)論

綜上所述，通過有計劃有目的地為膀胱造瘺患者提供延續(xù)護(hù)理，提高患者的自我護(hù)理能力，有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生和再次住院率，提高患者的生活質(zhì)量。然而，延續(xù)護(hù)理需要多個專業(yè)團隊的合作，但以護(hù)士作為延續(xù)護(hù)理的主要實施者是我國目前的現(xiàn)狀，她們除了開展延續(xù)護(hù)理外，還要承擔(dān)科室的臨床護(hù)理工作，導(dǎo)致力不從心。因此，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，爭取社區(qū)、家庭的支持，建立一支綜合醫(yī)院專科護(hù)士、患者、家屬、社區(qū)醫(yī)院共同合作的護(hù)理團隊，確保延續(xù)護(hù)理的持續(xù)健康發(fā)展是努力的方向。

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編輯/翟辰萬