前置胎盤概述

摘要：胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。妊娠28周后，如果胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋在子宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。典型癥狀是無誘因、無痛性反復陰道出血。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發(fā)癥，如處理不當，能危及母兒生命安全。其發(fā)生率為1：55～1：200，多見于經產婦，尤其是多產婦。

關鍵詞：病因；癥狀；檢查；診斷；治療；預防

1病因

目前尚未明確?？赡芘c以下因素有關：①子宮內膜不健全，產褥感染、多產、上環(huán)、多次刮宮、剖宮產等手術，引起子宮內膜炎，子宮內膜缺損，血液供應不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤代償性擴大面積，伸展到子宮下段。②孕卵發(fā)育遲緩，在到達宮腔時滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段，繼續(xù)下移植入子宮下段。③胎盤面積過大，如多數妊娠盤常伸展到子宮下段。

2癥狀

妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無痛性反復陰道出血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20w者。陰道出血發(fā)生時間的早晚，反復發(fā)作的次數，出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28w左右，反復出血次數頻，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生較晚，多在妊娠37～40w或臨產后，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于兩者之間。臨產后每次陣縮時，子宮下段向上牽引，出血往往隨之增加。部分性和邊緣性前置胎盤患者，破膜后胎先露如能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫。由于反復多次或大量陰道出血，產婦可以出現貧血，其貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者即陷入休克，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，以致死亡。

3檢查

腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多胎兒宮內缺氧，發(fā)生窘迫。嚴重者胎死宮內。臨產者，有陣發(fā)性宮縮，如在恥骨聯合上方或兩側聽到與母體脈搏一致的吹風樣雜音，可考慮胎盤位于子宮下段的前面，如位于后面則聽不到胎盤血流雜音。B超檢查胎盤定位準確率達95%以上，并且可以重復檢查。

4診斷

①病史妊娠晚期或臨產時突然發(fā)生無誘因的無痛性反復陰道流血，考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。②體征根據失血量而不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克。除胎先露有時高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可出現胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。有時于恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音，但當胎盤附著在子宮下段后壁時則聽不到。③實驗室及影像學檢查可幫助明確診斷。

5治療

前置胎盤的治療原則是控制出血、糾正貧血、預防感染，正確選擇結束分娩的時間和方法。原則上以產婦安全為主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產，以減少其死亡率。

5.1期待療法 妊娠不足36w，胎兒體重小于2300g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者，可采取期待療法。①絕對臥床休息，可給鎮(zhèn)靜劑，如魯米那0.03，或利眠寧10mg，或安定5mg，口服3次/d。②抑制宮縮，舒喘靈2.4～4.8mg，4～6h一次，宮縮停止后給予維持量。③糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3次/d，必要時輸血。④抗菌素（青霉素，先鋒霉素）預防感染。⑤地塞米松10mg，肌注或靜推，1次/d，連續(xù)3d，促進胎肺成熟。⑥嚴密觀察病情，同時進行有關輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反復出血，酌情終止妊娠。

5.2終止妊娠 適于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發(fā)生大出血休克、或近預產期反復出血、或臨產后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二：①剖宮產術（處理前置胎盤的主要手段），術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤；②陰道分娩：陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產后發(fā)生出血，但血量不多，產婦一般情況好，產程進展順利，估計在短時間內可以結束分娩者。決定陰道分娩后，行手術破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達到止血，并可促進子宮收縮，加速分娩，此方法對經產婦的效果較好。

6鑒別診斷

①胎盤早剝輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯。重型胎盤早剝可出現突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。B型超聲可發(fā)現胎盤增厚、胎盤后血腫，胎盤邊緣竇破裂時，胎盤位置正常[1-3]。②帆狀胎盤前置血管破裂主要為胎兒的出血，由于血管的位置異常，在胎膜發(fā)生破裂時血管也破裂，突然出血，胎兒迅速死亡，但對母親的危害不大。③其它原因發(fā)生的產前出血，如胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變如息肉、糜爛、宮頸癌等，結合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。

7孕期如何防治前置胎盤

宣傳推廣避孕，搞好計劃生育，防治多產，避免多次刮宮或宮腔感染。以免發(fā)生子宮內膜損傷或子宮內膜炎，加強產前檢查及宣教，對妊娠期出血，無論出血量多少均需及時就醫(yī)。以做到早期診斷，正確處理。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3]陳敘，姚天一.植入性胎盤的診斷與處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2012.

編輯/丁一