羊膜貼敷對重癥眼表燒傷的臨床療效觀察

摘要：目的 觀察羊膜敷貼在重癥眼表燒傷治療中的效果。方法 回顧分析我院2012年10月～2014年10月所收治30例（44眼）眼表燒傷患者的臨床資料，觀察手術前后的病情變化。結果 22例35眼在術后獲得有用視力，其中8眼視力超過0.5。其余8例9眼屬于Ⅳ級燒傷，術后視力<0.1；24例38眼一次性手術成功，6例6眼經過兩次手術完成上皮化；所有患者在術后6個月時，上皮化痊愈，沒有發現角膜潰瘍和其他不良癥狀。結論 對重癥眼表燒傷患者予以羊膜敷貼術，可有效抑制炎癥反應，促進患者視力恢復。

關鍵詞：重癥眼表燒傷；羊膜敷貼；角膜上皮化

眼表燒傷是臨床一種常見急性眼外傷，對患者視力和眼部組織危害極大，其致盲率較高，患者極易喪失視力。本文回顧性分析我院曾收治30例眼表燒傷患者的臨床治療資料，探討羊膜敷貼術的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者30例，共44眼，其中男18例25眼，女12例19眼，年齡在10～40歲。患者均有上皮缺損癥狀，4例患者全角膜呈灰白色混濁，所有患者視力均處于光感～0.1。燒傷原因主要是熱燒傷和化學燒傷。嚴重等級：Ⅲ級35眼，Ⅳ級9眼。30例患者中，14例20眼有新生血管植入并有明顯的胬肉，10例16眼結膜局部缺血壞死，6例8眼瞼球有明顯粘連狀。患者均予以羊膜敷貼術，羊膜使用行剖腹產的健康產婦的胎盤制備，在慶大霉素液體中浸泡后取出，放在無菌粘貼紙上，保持上皮朝上，剪成20mm×20mm大小，置于高壓滅菌的甘油中，然后密封保存于-30°冰箱中。

1.2方法 對患者進行麻醉后，沿角膜緣后1mm環形切開球結膜，分離至穹窿部，使鞏膜表層組織充分暴露，并將角膜周圍松動和壞死的角膜上皮徹底清除；然后取新鮮羊膜片（選自乙肝表面抗原，人類免疫缺陷病毒，梅毒檢測均陰性的健康剖宮產婦）平鋪于角膜中央，多余部分納入結膜下，用可吸收線縫合羊膜和鞏膜表層，確保沒有縫隙和皺褶，球結膜復位，羊膜邊緣部分以及固定縫線不得露出球結膜；6例患者有明顯的瞼球粘連，對其施行粘連分解術和穹窿成形術，使得羊膜固定于穹窿部；將羊膜和結膜下的殘余積血清理干凈，用繃帶對術眼進行包扎，術后3d打開并每日換藥，用0.5%環孢素點眼，3次/d，多于不同患者，也可適當加用人工淚液、抗生素等。

1.3觀察指標 術后隨訪6個月，及時觀察患者視力恢復情況、角膜上皮愈合情況，瞼球粘連、角膜血管化程度以及角膜透明度等。若有患者羊膜過早脫落，但病情仍未緩解，則進行第二次手術。

2 結果

術后第2d視力無明顯變化，2w后開始提高。6個月后，22例35眼在術后獲得有用視力，其中8眼視力超過0.5。其余8例9眼屬于Ⅳ級燒傷，術后視力<0.1；24例38眼一次性手術成功，6例6眼經過兩次手術完成上皮化；所有患者在術后6個月時，上皮化痊愈，沒有發現角膜潰瘍和其他不良癥狀。6例瞼球粘連者術后全部恢復正常。術后1個月時，角膜無新生血管生長14眼，部分新生血管增殖16眼，彌漫性新生血管增殖14眼，其中3眼角膜緣干細胞嚴重衰竭，予以全角膜上皮移植術后，視力有所恢復。術后6個月，40眼完全恢復透明。

3 討論

眼表燒傷多是由化學燒傷或熱燒傷所致，重癥患者結膜處于嚴重缺血狀態，甚至有結膜壞死，此時已有角膜緣微血栓形成，致使角膜缺氧缺血，進而容易導致角膜潰瘍，并伴有角膜新生血管形成，嚴重損傷了患者視力。雖然現代醫學水平較為發達，角膜移植術也備受重視，但以往很多臨床治療都是在患者角膜即將穿孔時，才對創面進行處理，予以角膜移植術治療。過去多為穿透性角膜移植，難以提供基底細胞中的短暫擴增細胞，開展手術后，植片不能及時更新，而重癥眼表燒傷患者眼表功能衰竭，角膜上皮缺乏再生來源，所以傳統的角膜移植維持透明時間有限，多數植片會繼續溶解或血管化。若選擇保存角膜作為移植材料，療效更差，甚至會出現植片壞死現象。

羊膜是一層半透明組織，構成胎兒膜的最內層，有利于眼表上皮的增殖和分化，恢復角膜結膜的正常上皮表型。作為一種重要支持物，羊膜可產生多種生長因子，促進上皮細胞移行，與基底層黏貼更緊，起到抑制上皮細胞死亡的功能。同時，羊膜敷貼還具有抗炎癥的作用，羊膜基底面和去除表層壞死組織后角膜較健康的基質緊密地解除和封閉，可有效減少通過淚腺侵入基質的大量多形核白細胞，阻斷了眼表燒傷后多形核白細胞的浸潤，進而大大減少了膠原酶和蛋白溶酶的細胞來源，使得自溶性角膜潰瘍在初始階段就被抑制，無法繼續生成。由于炎癥細胞活動被抑制，無法繼續浸潤，釋放出的白細胞介素-1和前列腺素明顯減少，也就很難誘發角膜新生血管和瘢痕形成。不過羊膜敷貼術在抑制新生血管過程中也有著局限性，例如本組治療后仍有角膜血管化患者，究其原因，主要是燒傷程度太過嚴重，而手術時間較晚。

在應用羊膜敷貼術時，需注意幾點：術前應對患者角膜情況做出正確評估，并制定詳細可行的治療方案；術中將壞死組織進行徹底的清理，以免出現感染；且術中要保證羊膜和角膜充分帖服，避免羊膜下有積血或積液。此外，手術時間也極為重要，對于重癥燒傷患者，應盡早施行手術。因為燒傷后，可能會引起一系列變化，一旦生理過程發生，很難逆轉，尤其是深藏在角膜緣上皮基層的一部分處于休克狀態的干細胞，在羊膜特殊生物活性的技術救助下會起死回生。如果拖延治療時機，則干細胞獲救的一線生機將徹底消失[1～4]。

參考文獻：

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[4]趙婧.羊膜移植治療眼化學燒傷及熱燒傷的臨床觀察[D].吉林大學中日聯誼醫院，2012.

編輯/安樺