脛骨遠端前外側\"L\"型鎖定鋼板治療嚴重Pilon骨折

摘要：目的 探討脛骨遠端前外側\"L\"型鎖定鋼板治療Pilon骨折的臨床療效。 方法 2009年6月～2013年6月對我院21例Pilon骨折前外側入路有限切開進行脛骨遠端前外側\"L\"型鎖定鋼板，配合空心釘或/和克氏針內固定。對術后并發癥及骨折愈合情況、踝關節功能進行隨訪，分析其手術療效。結果 所有病例均獲12～48個月隨訪，平均（25±3.6）個月，骨折均獲得愈合，愈合時間8～28w，平均（13±1.2）w。踝關節功能按Mazur評分，優12例，良6例，可2例，差1例。術后皮膚壞死1例，二期植皮后愈合，術后并發創傷性關節炎2例，關節僵硬1例。結論 嚴重Pilon骨折根據不同類型、軟組織損傷程度選擇適合的固定方式及手術時機，術中恢復關節面平滑及負重力線是手術成敗的關鍵，脛骨遠端前外側\"L\"型鎖定鋼板能提供可靠固定，允許踝關節早期進行功能鍛煉，是治療Pilon骨折的有效方法。

關鍵詞：脛骨遠端前外側\"L\"型鎖定鋼板；Pilon骨折；內固定

Abstract：Objective To evaluate the clinical results of Pilon fractures treated with\"L\"-shaped locking plates through an anterior-lateral approach.Methods Between June 2009 and June 2013，21 patients with Pilon fractures were treated in this hospital.Limited open reduction through an anterior-lateral approach was performed in all cases.\"L\"-shaped locking plates alone or combined with cannulated screws and/or K-wires were used to fix the fractures.Postoperative complications，fracture healing，as well as functional status of ankle joint was observed.Results The patients were followed for 12-48 months with an average of 25±3.6 months.All the patients obtained bony healing.The time of bony healing ranged 8-28 weeks.Functional status was assessed by Mazur scoring system.There were 12 cases of excellent，6 cases of good，2 cases of moderate，and 1 case of poor.Skin necrosis was found in 1 case after surgery and secondary healing was achieved after skin grafting.Postoperative complications also consisted of 2 cases of traumatic arthritis and 1 case of joint stiffness.Conclusion Both surgical timing and mode of fixation depend on fracture patterns as well as soft tissue condition.Restoration of the alignment and the congruency of the articular surface is the key to the surgery.\"L\"-shaped locking plates through an anterior-lateral approach provides reliable fixation which enables early functional exercise.This method is effective in the treatment of Pilon fractures.

Key words：\"L\"-shaped locking plates through an anterior-lateral approach；Pilon fracture；Internal fixation

脛骨Pilon骨折是波及脛骨負重關節面與干骺端的脛骨遠端骨折，又稱為脛骨穹窿部（tibial plafond）骨折。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是造成這種骨折的主要原因。Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，其中10%～30%骨折是開放性的，并伴有其他損傷，約75%～85%的Pilon骨折并發有同側的腓骨骨折[1]。目前治療Pilon骨折的方法較多，尚沒有統一的標準[2]。我院2009年6月～2013年6月，采用脛骨遠端前外側\"L\"型鎖定鋼板治療Pilon骨折21例，取得滿意療效，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例，男12例，女9例，年齡22～49歲，平均42歲。左側13例，右側8例。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷6例，重物砸傷3例。按AO分類，均為C型，其中C1型5例，C2型10例，C3型6例，開放性骨折5例，閉合性骨折16例，合并腓骨骨折14例。傷后常規行患肢抬高，跟骨牽引制動，分別在傷后8～14d，當軟組織腫脹減輕或消失，皮膚出現皺褶，骨折處水泡消失后進行手術，開放性損傷先行急診清創閉合傷口，2周左右傷口基本愈合后再行手術治療。

1.2方法 均采用腰硬聯合麻醉，患者取平臥位，合并腓骨骨折者首先行腓骨骨折切開復位內固定，以骨折端為中心作腓骨后外側切口，顯露腓骨骨折復位后用腓骨重建板或1/3管型板固定，恢復腓骨長度，顯露后踝，對后外側骨折塊進行整復，克氏針臨時固定。然后作脛骨前彎向內踝的切口，保持與腓骨后外側切口間至少7cm的皮橋，保護腓腸神經及脛前血管，向內牽開脛前肌腱，顯露脛骨遠端及踝關節面，關節面的復位按照由外向內、由后向前的順序進行，復位過程中仔細確認內踝骨折塊、前外側骨折塊和后唇骨折塊，后唇骨折塊是復位的關鍵[3]。術中應用外定支架或撐開器直視下撬撥復位關節面，以已經復位固定的關節面后側部分為參照標志逐一復位前側塌陷關節面骨塊，盡量達到關節面平整，甚至可超越關節面水平，因負重后關節面高度可有所丟失。復位后的骨折塊予克氏針臨時固定，脛骨遠端復位后留下的骨缺損處用自體松質骨植骨填充。然后采用經皮鋼板固定技術將\"L\"型鋼板置入脛骨前外側，C型臂X光機透視確認關節面平整，同時確認遠端的一排螺釘正好位于關節近端，螺釘的最終位置不會進入關節腔，最后鎖入皮質螺釘或鎖定螺釘。脛骨內側骨折塊必要時用克氏針或螺釘輔助固定。臨時固定骨折塊的克氏針根據骨折穩定情況決定是否留置或改空心釘固定。

2結果

本組21例均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均（25±3.6）個月，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間8～28w，平均（13±1.2）w。踝關節功能按Mazur評分，優12例，良6例，可2例，差1例。優良率85.7%。并發皮膚壞死1例，二期植皮后愈合；術后并發創傷性關節炎2例，關節僵硬1例。見圖1。

3討論

3.1手術時機的選擇 Pilon骨折手術時機的選擇主要依據軟組織損傷情況及骨折分型。簡單的Pilon骨折且肢體無明顯腫脹、軟組織條件較好者可在傷后6～8h內進行手術。嚴重的Pilon骨折多系高能量損傷所致，常伴軟組織挫傷及肢體腫脹，延期手術比較合適[4]。閉合性骨折因軟組織完整，局部腫脹嚴重，易形成水泡。有研究認為通過不同水泡的類型可間接估計皮膚、軟組織損傷的程度。如果水泡液體透明，表明皮膚損傷淺表；如為血性液體則皮膚為全層損傷，壞死可能較大[5]。這時手術會導致切口閉合困難，甚至術后出現切口裂開、壞死及感染。待7～10d腫脹減輕后，手術傷口感染率即相應降低。術后皮膚是否出現壞死及切口愈合情況取決于手術時機。雖然本組病例手術均在受傷8d以后，仍有1例開放性骨折患者出現切口邊緣2cm壞死，予以植皮及皮瓣修復后愈合。

3.2手術入路的選擇 Pilon骨折因損傷機制復雜，治療方式也很多[6，7]。后外側和前內側雙入路手術方式在治療Pilon骨折中最為常用且手術效果良好，隨著Pilon骨折復雜程度的增加，傳統手術方式正經受挑戰。Topliss[8]等通過對X線及CT圖片研究后依據主要骨折線的情況將此類骨折分為兩大類：骨折線以矢狀面為主（33%），多為內翻損傷，低能量損傷可分內、外骨折塊，高能量損傷為內、前外、后外骨折塊；主要骨折線以冠狀面為主（56%），多為外翻損傷機制，隨著能量增加，骨折線為\"V\"型或\"T\"型。傳統手術入路對于脛骨前外側柱的處理顯得辦法不多。Sikin[9]認為，對外翻暴力導致的脛骨Pilon骨折，將支撐接骨板置于脛骨遠端內側無法很好地對抗骨折移位趨勢，可能導致骨折再移位和內固定失敗。而脛骨前外側入路能夠充分手術暴露，同時能夠提供手術野良好的軟組織覆蓋，降低切口并發癥的風險。

3.3前外側\"L\"型鎖定鋼板結合MIPPO的優勢 前外側\"L\"型鎖定鋼板具有內支架的支撐作用，無需精確塑形，螺釘具有成角穩定性、不易拔出、把持力牢靠，其遠端的釘孔呈一字形，向下成7。角以把持住后踝，具有排筏作用，對遠端的關節面起到堅強固定和支撐的雙重作用。利用MIPPO技術，通過控制骨膜的剝離，減少游離骨塊的產生，讓骨與軟組織得到更好的保護，使骨折獲得更佳的愈合能力，骨與軟組織出現并發癥的風險降低。前外側\"L\"型鎖定鋼板為微創技術的使用提供了支持。

高能量Pilon骨折軟組織損傷嚴重，并發癥多，治療難度較大，創口感染、愈合困難及創傷性關節炎發生率高，易導致關節廢用[10]。根據不同的骨折情況、軟組織損傷程度選擇適合的固定方式及手術時機，術中恢復關節面平整及負重力線是手術成敗的關鍵。脛骨遠端前外側\"L\"型鎖定鋼板能提供可靠固定，對關節面的支撐更加有效，結合微創技術能夠有效地減少軟組織并發癥，通過康復功能鍛煉可以獲得良好的踝關節功能，是治療Pilon骨折的有效方法。

參考文獻：

[1]Letts M，Davidson D，MeCaffrey M.The adolescent Pilon fracture：management and outcome[J].J Pediatr Orthop，2001，21（1）：20-26.

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[3]龔景海，張業華，薛理新，等.國產解剖鋼板經皮微創治療脛骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2009，15（5）：384-386.

[4]王汝漁，崔后春，荊鑫，等.延期切開復位內固定治療C3型Pilon骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（10）：894.

[5]戴春宏，邢斌，彭和兵.脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療高能量Pilon骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17（4）：443-446.

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[7]陸慶文，蔣衛平，周豎平，Ⅲ型Pilon骨折的治療策略[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（7）：635-636.

[8]Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM.Anatomy of Pilonfractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg（Br），2005，87（5）：692-697.

[9]Sirkin MS.Plating of tibial pilon fractures[J].Am J Orthop，2007，36（12 Suppl）：S13-17.

[10]戴春宏，邢斌，彭和兵.脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療高能量Pilon骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17（4）：443-446.編輯/王海靜